职工医保个人账户家庭共济常见问题解答

日前，临沂市医保局印发《关于做好职工医保个人账户家庭成员共济使用的通知》，进一步明确了我市职工医疗保险个人账户家庭成员共济使用的有关政策。下面就参保群众关心关注的热点问题解答如下——

什么是职工医疗保险个人账户？

●职工医疗保险个人账户，是指按照国家规定为参加职工医疗保险的参保人建立的医保个人账户。个人账户资金，通俗来讲，就是为参保职工圈存到社保卡医保账户上的钱。

哪些人可以办理医保个人账户“家庭共济”？

●申请建立家庭共济账户的参保人必须正常参加临沂市职工医保（称为“授权人”），共济对象即家庭成员（仅限本人的配偶、父母、子女）也应正常参加临沂市职工或居民医保，并已激活医保电子凭证。

●停保状态、参保关系转出临沂、离休优抚人员、已办理长期异地就医备案手续的职工医保个人账户不能共济使用。当授权人个人账户余额不足时则无法实现共济功能。

怎么激活医保电子凭证？

●授权人及其家庭成员需要通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道激活本人的医保电子凭证，方可绑定家庭共济关系。

●对于老年人和儿童，可以通过国家医保服务平台APP的亲情账户功能，帮助家庭成员激活申领医保电子凭证。16周岁以上可通过人脸认证或银行卡验证激活申领，16周岁以下无需实名认证。

●点击查看“老人、儿童如何激活医保电子凭证”

怎么才能办理医保个人账户“家庭共济”？

●授权人可通过线上线下两种方式办理，应对其关联的家庭成员信息的真实性作出承诺。授权人可以通过“临沂医保”APP或“临沂便民医保”微信小程序、“临沂医保”支付宝小程序等方式自助办理。授权人也可以到市县医保经办大厅服务窗口申请设立家庭成员共济账户。

授权人绑定家庭共济后，家庭成员还可以绑定别人吗？

●不可以。●家庭共济关系绑定是单向的，只能同时绑定或被绑定1次。即授权人绑定家庭成员后，授权人和其家庭成员均不能被其他参保人绑定，家庭成员（职工参保人）被绑定后也不能作为授权人共济其医保个人账户。授权人完成开户后，可以对已经绑定的家庭成员解除绑定，也可以添加新的家庭成员。什么情况可以使用医保个人账户家庭共济？

●①若授权人的家庭成员为参保职工，刷卡（码）时优先使用职工本人个人账户，余额不足时将调用授权人的个人账户。主要应用场景：一是定点医院结算，可以支付家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。二是定点药店结算。可以支付家庭成员在定点零售药店购药发生的由个人负担的费用。三是缴纳 “临沂保”参保费用（医保经办机构集中代扣后，保险公司原渠道退回，下同）。

●②若授权人的家庭成员为参保居民，可通过医保电子凭证直接调用授权人个人账户。主要应用场景：一是定点医疗机构结算，包括在市内定点医疗机构发生的住院报销后的费用，以及在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构发生的门诊统筹报销后的费用；二是在市内定点零售药店购药发生的由个人负担的费用；三是缴纳参加临沂市居民基本医疗保险个人缴费部分和“临沂保”参保费用。居民参保人可以通过家庭共济享受职工的住院、门诊慢性病等医保待遇吗？

●不能，仅是职工医保个人账户可以家庭成员共济使用，绑定关系的家庭成员不能享受授权人的各类医保待遇，共济使用金额也不纳入参保人报销起付线累计、报销额度累计等医保待遇计算。

哪些人可以办理医保个人账户“家庭共济”？

●申请建立家庭共济账户的参保人必须正常参加临沂市职工医保（称为“授权人”），共济对象即家庭成员（仅限本人的配偶、父母、子女）也应正常参加临沂市职工或居民医保，并已激活医保电子凭证。

●停保状态、参保关系转出临沂、离休优抚人员、已办理长期异地就医备案手续的职工医保个人账户不能共济使用。当授权人个人账户余额不足时则无法实现共济功能。

可以到医保大厅窗口办理家庭共济相关业务吗？

●授随着“新医保”系统的建设，今年年底前我市医保经办业务将全面实现网上办、掌上办，我们也鼓励参保群众通过不见面方式更好更快办理医保业务。目前，医保经办服务窗口可以办理以下家庭共济业务：

●①为参保职工设立家庭成员共济账户，绑定家庭成员关系；②查询参保职工及家庭成员共济关系绑定和消费情况；③受理参保职工家庭共济资金支取业务。授权人持本人身份证（非本人办理的，还须提供代办人身份证）、社保卡和有效票据到所属医保经办机构服务窗口，填写《临沂市医疗保险个人账户家庭共济使用支取单》和承诺书，经医保经办机构审核盖章后，到社保卡发卡银行网点办理共济账户资金支取手续。

在家庭共济使用方面还有什么需要注意的吗？

●授权人或其绑定的家庭成员参保关系转出临沂前，必须先退出共济账户，家庭共济账户仅限在开通“一卡通行”功能的定点医药机构使用。医保个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，不得用于公共卫生费用、体育健身、健康查体或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。广大参保群众如果发现定点医药机构或个人有盗刷医保卡或违规套取医保基金的行为，可向医保部门投诉举报。

如果遇到不能家庭共济刷卡（码）的情况，该怎么办？

●在定点医药机构无法正常使用医保电子凭证或社保卡，原因是多方面的，可能牵扯到医保、人社、制卡银行、系统开发商等部门单位。如果参保群众遇到此类问题，可由定点医药机构工作人员将报错信息及时反馈当地医保部门，以便尽快核实处理。