《关于进一步推进基本医疗保险按病种收付费工作的通知》政策解读

为深入推进我市医保支付方式改革，临沂市医疗保障局联合市卫生健康委、市银保监分局印发了《关于进一步推进基本医疗保险按病种收付费工作的通知》，现解读如下：

一、出台背景

按病种收付费方式改革是贯彻落实医改精神、大力推进公立医院改革、解决群众看病难和看病贵的一项重要举措。当前，我国医疗服务收费主要是“按项目收费”，医疗机构必须按照服务的内容，根据诊断治疗、基本服务、仪器设备所对应的服务项目价格进行收费，医保基金根据收费金额按比例付费。但是，由于合理的临床路径和诊疗规范的缺失，这些具体的项目该不该做，该做多少次，不同医疗机构和医生在项目数量和范围上掌握的空间非常大，于是在利益驱动之下，大处方、滥检查的现象非常普遍。对这些不合理的诊疗、检查和用药无法形成有效制约，已经成为“看病贵”的一个重要原因，也是我国当前医疗服务价格形成机制和医保支付政策面临的突出问题。近年来，我市根据国家和省的要求，积极开展按病种收付费工作，取得了初步成效，同时也存在按病种收付费病例数量在住院结算病例中占比较低的问题。为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》、山东省人民政府办公厅《认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》和山东省医疗保障局《关于进一步推进基本医疗保险按病种付费工作的通知》精神，临沂市医疗保障局结合我市当前实际，通过深入调研，新增了153个病种项目，总项目达到309种。

二、什么是按病种收付费

按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，除明确规定的“除外内容”外，不得在病种费用外另行收费，医保定点医疗机构按此标准收费，医保部门根据收费标准确定支付标准。

三、按病种收付费有什么好处

对病人来说，实行按病种收付费取消了入院报销起付线，范围内所有费用都能按比例报销，而且报销比例比按项目收费结算更高，减少了看病费用支出。对医院来说，按照国家规范的临床路径进行诊疗，省去了很多不必要的检查、化验和用药等，节约了诊疗成本；节约的费用一方面可以增加实际的效益，另一方面还可以根据具体情况主动降价让利于民，而医保不会因医院降价降低支付标准，可以进一步降低病人负担。对医保来说，实行按病种收付费，有效控制了病种费用每年的不合理增长，达到了一个合理的支付预期；从长远来看，医保从一个传统的被动支付者转变成了战略购买者，建立起了以性价比、成本效益为原则的价值评价机制，对实现医保基金中长期精算平衡具有重大意义。

四、注意事项

1.科学规范流程管理。按病种收付费并不是定好了价格就包治好，疾病的诊断治疗是一个很复杂的科学流程，即使医生诊断正确、治疗规范，也不能保证每个病人都能够按照规范的流程治愈出院。因此政策规定，病人与医院在进入临床路径实行按病种收付费之前，需要签订协议书，诊疗过程中出现不可预计的病情变化如合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，需要按规定退出路径管理，实行按项目收费。医保、卫健部门将加强管理，对医院加强临床路径考核，各病种退出率要严格控制在20%以内。

2.要加强宣传教育。医院要加强对医生诊疗行为的规范化培训，严格控制不合理诊疗行为，加强院内成本核算，降低不合理诊疗成本，确实起到提质增效的作用。医生要加大对病人的宣讲力度，按照规范的临床路径进行治疗，并不会降低服务质量，也不会因为控制费用的原因，给病人用所谓“档次低”的药品和材料，所有的诊疗过程都是规范合理、质量有保证的。

3.要强化事中事后监管。医保、卫健部门和医院将建立按病种收付费申投诉机制，畅通医患沟通渠道，对于各种违反政策规定、侵害群众利益的行为，相关部门将严肃查处并追究责任。下一步，市医疗保障局将根据执行情况进一步完善配套政策，总结经验、分析不足、推广成果、形成特色，确保该项惠民政策落到实处，推动我市医药价格改革和医保支付改革工作再上新台阶。