临沂市社会保险事业管理处
关于进一步规范转外就诊医疗费用审核报销流程的通知

临社保函〔2018〕2号

各县区社会保险经办机构，各有关定点医疗机构：
　　为进一步规范转外就诊医疗费用审核报销流程，加强医疗保险基金风险防控能力，现就有关问题通知如下：
　　一、转外就诊医疗费用报销所需材料
　　（一）门诊费用类：转外（异地）门急诊及慢性病类费用需提供慢性病相关证件、处方原件、门急诊发票原件等。
　　（二）住院费用类：转诊（异地）备案表、住院费用发票原件、病历复印件、费用明细汇总单、参保患者身份证复印件、社保卡（无社保卡的需提供本人银行卡复印件）等。
　　二、规范审核报销流程
　　各县区经办机构、各商业保险县区公司、人社所及有关定点医疗机构要严格落实初审、复核及基金支出确认等各环节工作职责，重点做好参保患者信息确认、费用审核结算及基金支付相关工作。
　　（一）规范小额医疗费用审核报销流程。
　　1、人员信息审核确认。要仔细核对参保患者身份信息、参保信息及转诊（异地）信息与信息系统数据的一致性，确保参保人员相关信息准确无误。
　　2、费用票据资料审核确认。对费用总额在1万元以内的医疗费用相关材料，要仔细查看发票原件、病历复印件、费用明细汇总单等票据资料真伪，认真核对相关项目内容、费用数据是否对应一致，确保所有材料真实无误。
　　3、费用报销。对经审核、复核属实的参保患者医疗费用，严格按照基本医疗保险目录规定按明细项目录入市社会保险信息系统报销、打印结算单，并按要求及时拨付相关费用。
　　（二）加强大额医疗费用审核报销管理。
　　对费用总额在1万元及以上的医疗费用相关材料，严格落实“先核实、后报销”工作制度，建立健全重点转外医疗费用情况调查落实工作机制，夯实各部门监管工作职责。
　　1、各县区经办机构、人社所及有关定点医疗机构及时汇总此类转外（异地）就医人员情况，建立明细工作台账，每周将台账明细信息报送至县区经办机构汇总（见附表1），并由县区经办机构及时传送至合作的商业保险公司。
　　2、有关商业保险公司根据台账信息具体负责对相关参保患者及其医疗费用情况的调查落实，原则上应在5个工作日内将调查落实情况（见附表2）及时反馈至各县区社会保险经办机构。特殊情况需要实地调查的，原则上应在30个工作日内完成。
　　3、各县区社会保险经办机构要及时将商业保险公司反馈的调查信息通知至各有关人社所或定点医疗机构，按照医疗保险有关规定做好后续工作。
　　三、有关要求
　　各县区社会保险经办机构、各有关定点医疗机构要高度重视转外就诊医疗费用的审核报销工作，进一步完善风险防控机制，强化责任落实，健全工作制度，确保医保基金安全。
　　有关商业保险公司应根据服务协议和本通知相关要求，制定工作方案，明确业务流程，细化工作措施，做好调查落实工作。
　　各县区社会保险经办机构、有关商业保险公司要加强沟通，确保衔接顺畅、高效便捷，有效化解风险，为参保人员提供优质服务。

　　附件:  转外就诊人员医疗费用情况登记汇总表 转外就诊人员医疗费用情况调查表

　　临沂市社会保险事业管理处           
　　2018年1月11日    

 （转自临沂市人社局网站）

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