A：解决采纳

于化凤、尹世良、王燕燕、王誉桦、王敏、吴鹏、刘芳勋、黄文荣、寇松玲委员：

您提出的“关于职工医保门诊共济保障改革的建议”的提案已收悉，现答复如下。

首先，感谢您对医保工作的关注、支持。建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要决策部署，能够提高职工医保待遇水平，优化医疗资源配置，提升职工医保个人账户基金使用效能。

2024年以来，沂水县医保局严格落实《关于落实职工基本医疗保险省级统筹有关政策的意见》（临政办发〔2023〕15号）《关于调整优化临沂市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（临医保发〔2023〕34号）等文件规定，积极研究职工医保门诊共济保障改革方案，做好职工个人账户改革变化分析，扎实提升职工医保普通门诊报销待遇，保障了职工医保门诊共济保障改革的顺利开展。

一、加强宣传引导

改革开始后，医保局成立改革工作小组，全员成为政策宣传员，轮流值守对外公布的咨询电话，严格按照省、市制定的宣传口径，解读相关待遇提高政策。同时对照职工个人账户改革变化分析结果，对于重点群体，于1月中旬开展了5场专题宣传会议，向行业主管部门详细解读了改革政策，争取到了各行业的支持。会后，行业主管部门均向负责领域和单位开展培训，通过跨部门联动，做到了改革政策的广泛宣传。针对个人账户划入金额减少较多的重点人群，工作组主动上门服务，一对一解答、面对面讲解，均取得了退休职工的理解和支持。

二、强化部门协同

县医保局主动担当作为，严格按照省、市统一的宣传解读口径，加强对各行业部门劳资人员、退休和军休人员联络员的政策培训。同时牵头做好老干部局、教育局、国资中心、退役军人事务局、卫生健康局、市场监管局等部门的沟通联络，做到政策共享、疑问共答。

三、加强督导调度

工作小组及时调度各科室收到的政策咨询情况，确保问题及时答复、症结及时解决、不出现重大舆情。同时与各定点医院建立便捷沟通渠道，科室负责区域包干，及时掌握包干片区内的宣传情况和问题反馈情况，确保将惠民政策及时落实到位。针对各界关注的职工门诊统筹定点零售药店开通情况，按照自愿申请、应纳尽纳的原则，目前全县共有175家定点零售药店签署了《门诊统筹定点零售药店医疗保障服务补充协议》，其中76家定点零售药店完成了电子处方流转和网上报销测试，拓展了职工报销渠道，方便了群众就医购药。

四、成效

（一）职工门诊保障水平提高。自2024年1月1日起，临沂市执行统一的普通门诊统筹报销：参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用报销比例达到80%、70%、60%（退休人员分别提高5%），年度最高支付限额为4500元（退休人员为5500元），有效提高了门诊保障水平。

（二）职工医保门诊共济保障改革实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前，个人账户只能由本人使用，改革后，个人账户使用范围拓展到本人及配偶、父母和子女。在统筹基金“社会大共济”基础上，又增加了个人账户“家庭小共济”。拓展了使用范围，改革后，除了可以支付就医和药店购药费用外，还可以为配偶、父母和子女等支付城乡居民的个人缴费。

（三）职工医保门诊共济保障改革可以优化医疗资源配置。缓解“住院难”问题，在一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质资源留给真正需要的病人。将门诊需求多、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工，实际获益金额远远超过个人账户减少金额。

沂水县医疗保障局

2024年6月15日

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