于化凤、王燕燕、许青峰、贾孝凤、刘芳勋、赵立昌、吴鹏、刘志云、寇秋岭、侯雪莉、黄文荣委员：

您提出的“关于加强医保基金监管，守护好群众救命钱的建议”的提案已收悉，现答复如下：

首先，感谢您对医保工作的关注、支持。医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的“救命钱”，确保医保基金安全是医保部门的首要职责。在今后的工作中，我们将做好以下几个方面的工作：

一、严格执行法律法规。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》各项规定要求，对涉嫌违反《条例》规定的，坚决打击，绝不手软，坚决为各类欺诈骗保行为划定红线。不断规范执法行为，邀请医疗专家对稽核人员加强培训指导，打造素质过硬、能力过硬的医保队伍。对医保违规行为做好定性定量研判，形成针对各类欺诈骗保行为可操作性强的管理处置规范。同时，每年4月定期开展“医保基金监管集中宣传月活动”，在各大定点医疗机构、零售药店、基层卫生室（社区卫生服务中心）设立宣传站点，提高宣传效率及宣传广度，加强宣传《条例》，公开曝光典型案例和处罚结果，让更多的人了解医保监管政策，在全社会营造人人关心医疗保障，人人维护基金安全的良好氛围。

二、不断提升技术手段。打击欺诈骗保行为，首先要识别这些行为，有些欺诈骗保行为隐蔽性强，单靠传统的审核检查很难发现问题，更不能进行量化分析。要依托信息化手段对海量报销数据进行量化分析，逐单审核，切实发现隐蔽较深的骗保行为。建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，实行分类打击，对应施策。同时，实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，将定点医疗机构、医保经办机构、公安、市场监管等部门的系统联网，根据法律授权获取有关信息，提升发现医保漏洞的技术水平。

三、建设诚信惩戒机制。完善定点医药机构考核机制，医保部门每年组织开展诚信评价，对诚信高的定点医药机构给与政策倾斜，把诚信低的定点医药机构列为重点监督检查对象，不诚信的定点医药机构不再签订服务协议。要加强医保医师管理，规范医护人员行为，明确哪些属于不诚信的范围，并列入黑名单，严重者取消医保医师资格。同时要促进医保诚信记录共享，让失信者“一处失信，处处受制”，提高失信成本。

四、强化部门配合联动。建立医保基金监管工作联席会议制度，联席会议由政府统一领导，办公室设在医保部门，卫健、市场、审计、财政、公安等部门作为成员单位。不定期召开联席会议，研究基金安全工作，及时协调解决监管中的重大问题。常态化开展定期不定期的联合检查工作，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。加强欺诈骗取医疗保障基金案件行刑衔接和移送查处工作，完善畅通欺诈案件查处移送通道，一旦发现欺诈骗保行为属于移送范围的，要及时向公安、市场监管、纪委等部门移送并提供线索。

五、鼓励社会综合监督。发挥社会监督力量，由医保部门提出业务需求，明确资质条件、检查内容及工作量，聘用医保社会监督员，选取具备条件的第三方监督机构、抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员参与对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。并由医保部门对第三方机构检查人员进行专门的业务培训，以确保社会监督效果。第三方机构及时将检查结果、处理建议交由医保部门进行处理，真正起到查漏补缺、维护医保基金安全的效果。

沂水县医疗保障局

2022年7月18日

【关闭窗口】