B:正在解决

于化凤、王燕燕、黄富云、鞠莹、李娜、闫洁、李晓凤、郭春芳、李  颜、张海霞、吴英杰、姚程杰、张希凤、张金玉、牛树娟、马瑞东、徐斌、曹金皓、吴照京委员：

您提出的“关于积极推进医保支付方式改革，加快实施按病种收费工作的建议”的提案已收悉，现答复如下：

首先，感谢您对医保工作的关注、支持。为深化医保支付方式改革,控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率，更好地为广大参保人员服务。根据上级要求并结合我县实际，制定了《沂水县医疗保障局开展基本医疗保险按病种收付费改革实施方案》（以下简称《方案》）。

一、工作开展情况

推进医保支付方式改革是医保部门的重要职责，是完善中国特色医疗保障制度的重要内容。医保支付方式是基本医保管理的重要环节，通过开展按病种收付费改革，可以促进医疗机构规范行为、控制成本，合理控制医疗费用增长，提高医保基金使用效率，真正让实现医疗机构得发展，医保基金有保障，参保患者享实惠。目前，我局与县卫健局联合成立沂水县按病种收付费工作领导小组，负责对全县二级以上定点医疗机构按病种收付费工作进行指导，对工作开展成效进行定期检查评估。当前，县域内二级以上定点医疗机构全部纳入按病种收付费改革试点，正在进一步规范临床路径、细化诊断分组，达到合理控费效果；临沂市中心医院已开展单病种收付费13000余例，为下一步在全县推开提供了经验和技术支持。

二、原因分析

目前按病种收付费工作推进面临“不平衡不充分”的矛盾，致使三级医院与一级医院有差距，实际推进与政策要求有差距，还没有充分发挥按病种收付费的政策优势，推进过程比较缓慢。主要原因有以下几方面：一是上级有关文件对各级医院的工作要求不尽相同；二是各级医院信息化规范化水平以及重视程度不尽相同；三是缺乏相应的考核机制，没有奖惩措施，没有强制性约束，医疗机构缺乏动力。

三、下步措施及打算

（一）加强监督考核。下一步将对按病种收付费工作开展情况进行评估考核，对考核结果进行通报，对工作不重视，工作推进慢的单位进行约谈并责令拿出整改措施。评估考核内容包括：实施方案的制定及运行情况；开展按病种定额收付费病种和病例数量；单一病种开展数量占该病种（第一诊断）住院总量的比例；临床路径制定和执行情况；医疗质量评估和患者满意度情况；院前检查与自费药品耗材购买情况等。

（二）设立专项资金。根据定点医疗机构按病种收付费工作开展评估情况适当调整总额预付，奖优罚劣，让资金杠杆推动按病种收付费工作的开展，形成争先恐后的良好氛围。

（三）加强宣传引导。通过召开专题会议和业务学习等多种形式，加强对按病种收付费工作的宣传，使定点医疗机构和医务人员正确理解实行按病种定额收付费改革的目的和意义；同时，正确引导患者，积极配合按临床路径开展治疗，按时交纳个人承担的医疗费用。

（四）明确责任落实。明确医疗机构主要负责人为第一责任人，做到逐级负责，责任到人。医疗机构要将能够纳入按病种定额收付费管理的病例全部纳入管理。对开展按病种定额收付费的病种，病人就诊时实行首诊负责制，医疗机构及医务人员不得推诿和拒收患者。各定点医疗机构应严格执行国家有关医疗技术规范，确保医疗服务质量。

沂水县医疗保障局

2019年7月9日

建议承办分管领导：张文富，承办责任人：王燕燕，电话：2232068

抄送：县政协提案工作委员会办公室、县政府督查室

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