A:解决采纳

李青、公为余、王文兵、杨明清、许华、马纪红、杨智永、张建华、武建栋、解召先、耿明洋、王学武、曹洪贤、马磊、吕霞、宁宁委员：

您提出的“关于医院护理费用纳入基本医疗保险的建议”的提案已收悉，现答复如下：

首先，感谢您对医保工作的关注、支持。长期护理保险，是我国继养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险之后，启动的又一项社会保险险种。我们根据省、市有关文件精神及学习借鉴各地先进经验做法，并结合我县实际，制定了《沂水县职工长期护理保险制度试点工作实施方案》和《沂水县职工长期护理保险制度实施细则（试行）》，积极开展了长期护理保险试点。

一、职工长期护理保险基本情况

（一）长护保险发展背景及历程

我国在2000年就进入了老龄化社会，应对人口老龄化已经上升为国家战略。2016年6月，我国人社部就已发布《开展长期护理保险制度试点的意见》，在青岛、上海等15个城市开展长期护理保险制度试点，探索建立为长期失能人员的基本生活照料和医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。山东省是人口大省，也是老年人口大省。截至2018年底，山东60岁以上老年人2240万，占总人口的22.4%，其中65岁以上1511万，80岁以上271万，生活不能自理老人400万。老龄化背景下，失能老人长期护理已经成为亟待解决的经济社会问题。

2018年3月，临沂市印发了《关于增加职工长期护理保险试点县的通知》，确定新增沂水县为职工长期护理保险试点县，9月底在社会福利中心举行了长期护理保险试点工作启动仪式，我县职工长期护理保险试点正式开始启动。2019年11月份，市人民政府办公室印发《临沂市职工长期护理保险制度实施方案的通知》，职工长期护理保险在全市推开。由于新冠肺炎疫情原因，前期各县区均未能实质性开展工作。2020年6月，我县率先在全市启动申请居家护理失能人员评估工作。

（二）政策解读

1、职工长期护理保险的保障对象是参加职工基本医疗保险且同时参加职工长期护理保险的职工和退休人员，因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定的，按照《日常生活能力评定量表》评定低于55分（不含55分）且符合规定条件的，可申请长期护理保险。

2、职工长期护理保险待遇申请流程和评定标准

参保职工申请长护险待遇需携带病历复印件（加盖医院公章）、身份证、委托人的身份证，向自愿选定的市内医护机构或参保地医保经办服务窗口提出申请。医护机构和服务窗口对申请人递交的材料进行初步审核，履行一次性告知义务。承办机构在接到申请后，15个工作日内组织医护专家完成评定工作。承办机构做出评定结论后应进行公示，公示期5天，公示无异议，将评定结论通知申请人或家属。

3、职工长期护理保险资金来源渠道和个人缴费标准

职工长期护理保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、个人缴费和财政补助等渠道按年度筹集。筹资标准暂定每人每年100元，其中，职工基本医疗保险统筹基金按照每人每年55元划拨，同级财政补助（含福彩公益金）每人每年15元，个人承担30元（由经办机构从职工医疗保险个人账户资金中一次性划拨；未建立个人账户的，由个人缴纳。

4、职工长期护理保险的待遇标准和费用结算

参保职工发生的符合规定的长护险费用不设起付线。医护机构与参保职工即时结算，其中医护机构实行医疗专护的医疗服务支付比例为80%，实行机构护理的医疗服务支付比例为85%，其余费用由个人自负。实行居家护理的按定额标准支付。

费用结算管理实行“定额支付，超支不补”的办法。一、二、三级定点医护机构提供医疗专护的，每床日支付定额标准（含生活照护定额支付标准）分别为120元、160元、200元；接受机构护理每床日支付定额标准（含生活照护定额支付标准）为60元；接受居家护理每床日支付定额标准为40元。

职工长期护理保险不予支付的范围：参保职工享受护理保险待遇期间，应由工伤保险、生育保险支付或第三方支付的相关医护费用，以及应由现有制度规定支付并已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险资金不再给予支付。参保职工享受医疗专护、机构护理待遇期间，不再重复享受住院、门诊慢性病等应由基本医疗保险统筹基金支付的相关待遇。

6、职工长期护理保险的护理方式有：医疗专护、机构护理、居家护理（医护机构上门居家护理、近亲属居家护理）。选择医护机构的由医护机构的护理人员提供护理服务。选择近亲属居家护理的，可由失能人员的近亲属等提出申请，经过培训能胜任后提供居家护理服务。

（三）职工长期护理保险的运营

1、引入第三方合作机制。由于我市长期护理保险没有开发统一的信息系统，如果线下手工操作，不仅效率低，也不便于管理。为顺利开展职工长期护理保险工作，临沂市医保局通过购买服务和招标方式，委托第三方机构具体承办职工长期护理保险业务，签订了4家保险公司。因为沂水县在试点期间，与中国人寿保险公司沂水支公司密切合作，共同开展居家护理调研，累积了合作经验，我县选择与中国人寿保险股份有限公司临沂分公司签订职工长期护理保险初步协议。

2、三方合作，共同推进职工长期护理保险工作。县医保局、人寿保险公司、定点医护机构，按照《临沂市职工长期护理保险服务协议》规定的权利和义务，共同推进职工长期护理保险工作。

县医保局监督人寿保险公司优化服务流程、规范服务行为，对其业务承办、服务质量、政策执行情况进行监督与管理。

二、前期工作开展情况

（一）积极开展试点工作。

2018年我县被确定为试点县以来，已审批了10家职工长期护理保险定点机构，有7人享受了长期护理保险待遇，其中社会福利中心3人，寿长医院4人。共筹集资金1346.6万元。资金支出12.6万元，累计结余1334万元。

（二）创新服务方式，率先开展居家护理服务。

试点期间，我们虽然做了大量的工作，但是实际享受待遇的人员不多。原因是多方面的，有养护机构发展方面的原因，也有经济承受能力方面的原因，但是传统观念的影响是最主要的，多数人员愿意选择的是居家养老。从前期调研情况来看，我县8.7万参保职工中，初步分析失能、半失能人员为1592人。从分析数据来看，还有大量符合条件的参保职工未能享受到这一待遇。

为进一步扩大长期护理保险的覆盖面，让符合条件的失能人员能尽快享受到长期护理保险待遇，县医保局积极与市医保局对接，先后到垦利区、青州市等学习长期护理保险试点的经验，在全市率先开展居家护理服务工作，这也是我县积极探索职工长期护理新模式，满足参保职工多层次、多样化需求的新举措。经过广泛宣传发动，目前共有115名失能人员申请享受居家护理待遇，已有82名失能人员通过审核评估，开始享受居家照护服务，并且27家机构被认定为职工长期护理保险的定点机构。

三、下步工作安排

（一）加大长期护理保险的宣传力度。当前长期护理保险还处于探索阶段，是一个新生事物，虽然覆盖人群很广，资金已筹集到位，但享受待遇人员目前还太少。今后要加大长期护理保险的宣传力度，进一步推广这项服务，让更多的参保人受益。

（二）加强经办管理，打造专业队伍。要严格按照实施方案和实施细则开展职工长期护理保险制度，打造一支专业素养高、敬业精神强、照护对象信赖、可持续发展的经办管理队伍，积极探索全方位、全过程、信息化的监管体系，畅通群众服务质量反馈渠道，严防照护服务不到位、套取照护待遇等问题，确保失能人员享受到专业、满意的服务。

（三）加强长护保险制度与其他保障制度之间的衔接。积极推进长期护理保险服务体系建设，引导更多的社会力量、社会组织参与进来，发挥社会救助、商业保险、慈善事业等有益补充作用，探索建立多层次长期护理保障制度，满足多样化、多层次的长期护理保障需求，促进长期护理保险健康可持续发展。

沂水县医疗保障局

2020年9月27日

建议承办分管领导：解云庆，承办责任人：王中锋，电话：2252380

抄送：县政协提案工作委员会办公室、县政府办公室督查室

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