A:解决采纳

于化凤、王燕燕、姚程杰、杨秀娟、鞠莹、黄富云、郭春芳、李晓凤、曹金皓、马瑞东、张希凤、闫洁委员：

您提出的“关于强化监管，维护医保基金安全的建议”的提案已收悉，现答复如下：

首先，感谢您对医保工作的关注、支持。医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的“救命钱”，确保医保基金安全是医保部门的首要职责。在今后的工作中，我们将做好以下几个方面的工作。

一、健全法律法规。制定好反医保欺诈工作流程。要做好医疗保险反欺诈骗保工作，维护好医保基金安全，就必须制定详细的法律法规，既定性，又定量，具有很强的操作性。探索制定行业规范，邀请医疗专家，对医保的违规指标进行定量定性解释，形成针对各类欺诈骗保行为可操作性强的管理规范。

二、提升技术手段。打击欺诈骗保行为，首先要识别这些行为，有些欺诈骗保行为隐蔽性强，单靠传统的审核检查很难发现问题，更不能进行量化分析。要依托信息化手段对海量报销数据进行量化分析，逐单审核，切实发现隐蔽较深的骗保行为。同时，要加强部门间的数据共享，将定点医疗机构、医保经办机构、公安、市场监管等部门的系统联网，根据法律授权获取有关信息，提升发现医保漏洞的技术水平。

三、建设诚信机制。医保部门每年组织开展诚信评价，对诚信高的定点医药机构给与政策倾斜，把诚信低的定点医药机构列为重点监督检查对象，不诚信的定点医药机构不再签订服务协议。要加强医保医师管理，规范医护人员行为，明确哪些属于不诚信的范围，并列入黑名单，严重者取消医保医师资格。同时要促进医保诚信记录共享，让失信者“一处失信，处处受制”，提高失信成本。

四、强化部门联动。建立医保基金监管工作联席会议制度，联席会议由政府统一领导，办公室设在医保部门，卫健、市场、审计、财政、公安等部门作为成员单位。不定期召开联席会议，研究基金安全工作，及时协调解决监管中的重大问题。完善畅通欺诈案件查处移送通道，一旦发现严重骗保违法行为，及时向公安机关报案并提供线索。公安机关接到报案后要及时开展核查，涉及犯罪的坚决立案查处。

五、鼓励社会监督。发挥社会监督力量，由医保部门提出业务需求，明确资质条件、检查内容及工作量，通过购买服务的方式，选取具备条件的第三方监督机构，并由医保部门对第三方机构检查人员进行专门的业务培训，以确保社会监督效果。第三方机构及时将检查结果、处理建议交由医保部门进行处理，真正起到查漏补缺、维护医保基金安全的效果。

沂水县医疗保障局

2020年9月27日

建议承办分管领导：解尚品，承办责任人：王世军，电话：2236067

抄送：县政协提案工作委员会办公室、县政府办公室督查室

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