B:正在解决

于化凤、王燕燕、杨秀娟、张金玉、张希凤、李娜、闫洁、徐斌、姚程杰、李晓凤、鞠莹、马瑞东、张文霞、黄富云、郭春芳、曹金皓委员：

您提出的《关于进一步加强医保基金监管，维护医保基金安全的建议》的提案已收悉，现答复如下：

首先，感谢您对医保工作的关注、支持。医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的“救命钱”，确保医保基金安全是医保部门的首要职责。2020年，县医保局通过采取日常检查、交叉检查、联合检查等方式，实现全县777家定点医药机构检查全覆盖。累计核查涉及机构和参保个人医保资金1.5亿余元，挽回医保基金损失1000余万元，各类欺诈骗保现象得到有效遏制。

在今后的工作中，我们将做好以下几个方面的工作。

一、严格执行法律法规。深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》各项规定要求，对涉嫌违反《条例》规定的，坚决打击，绝不手软，坚决为各类欺诈骗保行为划定红线。不断规范执法行为，邀请医疗专家对稽核人员加强培训指导，对医保违规行为做好定性定量研判，形成针对各类欺诈骗保行为可操作性强的管理处置规范。

二、不断提升技术手段。打击欺诈骗保行为，首先要识别这些行为，有些欺诈骗保行为隐蔽性强，单靠传统的审核检查很难发现问题，更不能进行量化分析。要依托信息化手段对海量报销数据进行量化分析，逐单审核，切实发现隐蔽较深的骗保行为。同时，要加强部门间的数据共享，将定点医疗机构、医保经办机构、公安、市场监管等部门的系统联网，根据法律授权获取有关信息，提升发现医保漏洞的技术水平。

三、建设诚信惩戒机制。医保部门每年组织开展诚信评价，对诚信高的定点医药机构给与政策倾斜，把诚信低的定点医药机构列为重点监督检查对象，不诚信的定点医药机构不再签订服务协议。要加强医保医师管理，规范医护人员行为，明确哪些属于不诚信的范围，并列入黑名单，严重者取消医保医师资格。同时要促进医保诚信记录共享，让失信者“一处失信，处处受制”，提高失信成本。

四、强化部门配合联动。建立医保基金监管工作联席会议制度，联席会议由政府统一领导，办公室设在医保部门，卫健、市场、审计、财政、公安等部门作为成员单位。不定期召开联席会议，研究基金安全工作，及时协调解决监管中的重大问题。完善畅通欺诈案件查处移送通道，一旦发现严重骗保违法行为，及时向公安机关报案并提供线索。公安机关接到报案后要及时开展核查，涉及犯罪的坚决立案查处。

五、鼓励社会监督监管。发挥社会监督力量，由医保部门提出业务需求，明确资质条件、检查内容及工作量，聘用医保社会监督员，选取具备条件的第三方监督机构，并由医保部门对第三方机构检查人员进行专门的业务培训，以确保社会监督效果。第三方机构及时将检查结果、处理建议交由医保部门进行处理，真正起到查漏补缺、维护医保基金安全的效果。 

沂水县医疗保障局

                      2021年7月9日

建议承办分管领导：张文富，承办责任人：王世军，电话：2236067

抄送：县政协提案工作委员会办公室、县政府督查室

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