B:正在解决

张学利、郝连燕代表：

您提出的“关于加大对乡镇卫生院医保资金扶持力度的建议”已收悉，现答复如下：

首先，感谢您对医保工作的关注、支持。为切实加强我县居民医疗保险基金管理，提高基金使用效率，更好地为广大参保人员服务。根据上级要求并结合我县实际情况，制定了《沂水县居民基本医疗保险付费总额控制分配方案》（以下简称《方案》）。根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，测算当年度总额预付资金。

我县居民基本医疗保险自2014年以来（之前为新农合和城镇居民医疗保险），采取了总额预付和按项目付费的支付模式，对县域内定点医疗机构发生的住院报销费用和一体化卫生室发生的门诊报销费用实行总额预付，对其他医疗机构发生的住院报销费用和其他项目发生的报销费用实行按实支出。实行总额预付的基本原则为：以收定支、收支平衡、略有结余；科学测算、谈判协商、公开透明；总额控制、动态调整、超支分担。我们在分配居民医保基金时，按照各定点医疗单位上年度总额预付金额和实际发生报销金额按照市局规定的公式进行测算，确保基金分配的公平性，同时也考虑到各级定点医疗机构的不同情况，通过系数调整一、二、三级医院的总额预付金额，2018年我们在测算总额预付时就采取了一级医院(乡镇医院)按照测算值的107%、二级医院（县级医院）按照测算值的105%、三级医院（市级医院）按照测算值的103%，对一、二、三级医疗机构总额预付进行了调整，医保基金不断向基层倾斜，基层医保基金所占比例逐年提高。

今年医保基金面临前所未有的压力。资金收入方面，2019年度，我县居民医保参保人口94.3万人，当年度筹集基金69787万元，比2018年居民医保基金总额（当年度筹集基金总额+历年度基金结余）仅增加了627万元。由于2019年人均购买大病保险费用由66元增加到70元，2019年我县大病保险支出为6601万元，比2018年多支出311万元，2019年度实际用于各项报销支出的基金比2018年度只增加了316万元。目前参保率已维持较高水平，参保率再提高面临很多瓶颈制约，医保基金增收的潜力十分有限，医保基金收入天花板就在眼前。资金支出方面，一是医疗扶贫释放了贫困患者的就医需求。2018年度贫困人口医疗费用总支出1.6亿元，基本医疗保险支出9000万元，今年有继续增长的趋势；二是慢性病和特殊疾病报销支出快速增长。慢性病报销支出2018年度比2017年度增长了34.8%；特殊疾病报销支出2018年度比2017年度增长了71.2%；三是药品目录增加带来报销支出增加。居民医保目录由2014年的2400余种调整到2015年的3180余种，到目前为止药品目录有4800余种药品；四是17种抗癌药物自2018年11月30日起纳入医疗保险基金支付范围，由于抗癌靶向药物价格昂贵，给基金带来了新的支出压力；五是转外就医需求不断释放。随着人民生活水平的提高和观念的转变，转外就医越来越多，2018年居民转外住院报销支出4517万元，同比增长12.6%，随着2019年跨省联网直报的实现，此项基金支出将大幅增长。

因此，2019年度我县总额预付已无调整空间，经县医保局反复研究并报县分管领导同意，2019年我县总额预付基金保持2018年度总额预付额度不变，待年底视基金支出情况进行适当调整。我们在下步工作中，一是要积极做好基金征缴工作，加强政策宣传引导，深入挖掘潜力人群，充分调动乡镇（街道）的积极性，切实提高参保率，做到应参尽参，真正壮大基金盘子，增强基金抗风险能力。二是要加强医保基金监管，深入开展打击欺诈骗保专项行动，不断加大监督检查力度，对蓄意骗保行为“零容忍”，发现问题及时依法从严查处，切实维护医保基金安全。三是要加大对基层医疗机构支持力度，我们在调整总额预付时充分考虑到各定点医疗单位的实际情况，用制度管理，让数据说话，力求做到公平合理，同时要优先保障基层医疗机构发展，对基层医疗机构给予适当倾斜。四是要引导医疗机构加强自身建设，加快推进标准化、规范化建设，积极开展按病种收付费工作，不断提高管理水平，不断规范诊疗行为，切实降低医疗服务成本，减轻患者医疗费用负担，避免医保基金不合理支出，真正实现合理控费效果。

沂水县医疗保障局

2019年7月9日

建议承办分管领导：张文富，承办责任人：王燕燕，电话：2232068

抄送：县人大常委会人事代表工作委员会、县政府督查室

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