沂卫字〔2018〕49号

对县十八届人大二次会议第92号代表

建议的答复

公丽萍代表：

你们提出的《关于尽快落实分级诊疗制度实施的建议》已收悉，感谢您对卫生计生工作的关心和支持，现答复如下：

近两年，我县积极实施分级诊疗工作，通过强基层、抓签约、建机制的“组合拳”，有效推动了分级诊疗制度的建设及落地。目前我县已开展了以下工作。

一、能力提升，资源下沉，县域服务能力达到新水平

近年来，我县通过不断加强基层能力建设，各乡镇卫生院普遍具备了良好的就医环境、先进的诊疗设备、优秀的“专+全”科医护人才，通过加强医联体及乡村一体化管理，大步推进了县、乡、村三级医疗服务同质化步伐，提高了群众对基层医疗卫生机构的信任度，患者更愿意留在基层就诊，从而促进了医疗资源的良性流动与合理配置。

（一）以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力。积极推进基层医疗卫生机构标准化建设与全国群众满意乡镇卫生院创建。2016年有5家乡镇卫生院被评为“全国群众满意的乡镇卫生院”，2017年又有5家乡镇卫生院和一家社区服务中心通过省卫计委“全国群众满意的乡镇卫生院”和“全国优质社区卫生服务中心”初审。马站人民医院由一级医院评为“二级甲等医院”。同时，加强基层医疗机构特色专科建设。从2015年开始，每个乡镇卫生院利用2-3年时间建立起技术水平高、发展潜力大、有一定业务量的特色专科，提升乡镇卫生院核心竞争力。截至目前，已建立各类专科21个。

（二）以人才队伍建设为核心夯实基层医疗服务水平。组织院长参加了6期北大举办的全国医院管理干部高级研修班。依托省千佛山医院、市人民医院、济宁医学院附属医院培训业务院长5期共220人次。依托市中心医院举办了小儿科、妇产科、急诊急救能力提升及增加执业科目培训班，医疗机构护理人员服务技能提升全员培训班等，共培训2703人次。依托县人民医院举办乡村医生培训班等13期，培训2042人次。开展了全科医生、公卫人员、乡村医生、村计生专职主任健康管理师及家庭医生签约全员培训，共举办7期，培训2490人。

二、上挂下联积极推进医联体建设

向上以积极争取三级医疗机构技术支持为目标，扎实推进医

联体建设，县人民医院与省中医医院结成医联体，成为省中医医院集团成员，同时与北京积水潭医院结成医联体。向下以积极推进县域内医疗资源下沉为目标，县域内，沂水中心医院与四十里堡镇中心卫生院、高桥镇中心卫生院；县人民医院与院东头镇卫生院、龙家圈镇卫生院、夏蔚镇卫生院结成医联体。制定出台《沂水县医疗服务双向转诊工作实施方案》，医联体内全面开通双向转诊绿色通道，并与家庭医生签约服务相结合，上级医院专家全面参与基层医疗卫生机构签约服务工作。另外，通过上级医院派专家到基层医疗卫生机构开设工作室坐诊、巡回讲课、查房、指导参与手术等形式，以及基层医疗卫生机构派专业技术人员到对口支援医院进修学习等形式，大力开展技术帮扶协作。同时，加快推进城乡医疗资源共享工程，发挥已建立的区域his系统、影像会诊中心、心电会诊中心、区域绩效考核信息系统、预约诊疗双向转诊系统作用，在沂水县人民医院、临沂市中心医院成立了影像、心电会诊中心，促进了县乡医疗机构协同发展、资源共享、技术共享和结果互认，实现了

“五联三同质”，即联合管理、联合门诊、联合病区、联合康复、联合检验，影像同质、检验同质、消毒供应同质，有效解决了基层医疗机构技术薄弱问题。目前，我县乡镇卫生院全部设立了远程门诊，4家设立了联合门诊。2017年全年，远程心电会诊22990人次，远程影像会诊4103例，上级医院到乡镇卫生院坐诊357人次。

三、积极推进家庭医生签约服务

截至2017年12月底，全县共签约35.85万人，签约率达34.95%。今年重点抓了三方面的工作：一是加强信息化支撑。建立“一网三端”信息服务网络。“一网”即县域家庭医生签约服务平台，“三端”就是三个客户端，即签约医生客户端、签约居民客户端、医院客户端。乡医、村卫计专、医生、医院四个层面都可通过客户端了解自己所需要的信息。二是加强团队建设。家庭医生服务团队实行“3+X”模式，即由乡镇卫生院医务人员、公卫人员和乡村医生三类基层人员，加上其他医务人员、健康管理师（村卫计专干）、二级及以上医疗机构专业医师等共同组成。放活乡镇卫生院聘用合同制用人权限，各卫生院可根据业务发展需求自行决定聘用卫生专业技术人员。充分发挥村卫计专干作用，在系统培训的基础上，让其承担签约服务及公共卫生服务的宣传发动、组织、健康教育和促进等工作。为提高乡医积极性，完善了乡村医生养老保障和人才培养等政策，乡村医生参加城镇职工基本养老保险的，县级财政给予50%比例的参保缴费补助。三是精准设计签约服务包。县卫生计生局统一制定了初级包、中级包（包括重点人群或病种9个），并协调物价、人社部门核定了收费价格。各乡镇结合自身业务实际，制定了系列“亲情”特色服务包，如孝心包、长寿包、母爱包、创业包等。另外，与县残联、计生协会等部门协作，以政府购买服务的形式，专门为持证残疾人和计生特殊家庭制定了个性化“爱心”服务包，实现了

这两类人群家庭医生签约服务全覆盖。

我县人力资源和社会保障局医保处担负着全县职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的政策落实和监督管理工作，在严格落实上级有关各项医疗保险政策的基础上，我县医保工作在居民基本医疗保险总额预付，慢性病鉴定，门诊报销等方面给予基层医疗机构适当倾斜，为我县分级诊疗制度实施创造了良好的条件。

四、通过制定差异化的报销政策，引导患者在基层就诊

参保居民在市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准。具体为：一级医疗机构每次 200 元、二级医疗机构每次 500 元、三级医疗机构每次 1000 元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：实行药品零差率的一级定点医疗机构 85%（其中基本药物为 90%），未实行的 80%；实行药品零差率的二级定点医疗机构 70%，未实行的 65%；三级定点医疗机构 55%。对各级定点医疗机构住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用，报销比例相应再提高 5%，但最高不超过 90％。

五、对精准扶贫患者建立慢性病鉴定绿色通道

为更好的服务好贫困人口，减轻慢性病、特殊疾病患者的负担，人社局医保处本着特事特办的原则，为贫困人口开展了慢性病、特殊疾病鉴定“绿色通道”，鉴定所需证明材料由县级及以上医院的相关病例和证明，放宽到乡镇医院相关病例或证明材料；鉴定申请由患者本人申请放宽到由乡镇医院有关工作人员代为申请办理。到目前为止，由乡镇医保办人员代为申请办理相关疾病鉴定6770人次（3924人）。

六、在制定总额预付政策时，对基层医疗机构给予适当倾斜

（一）为强化乡镇卫生院对一体化卫生室的管理，实行普通门诊总额控制指标和住院总额控制指标捆绑使用。根据2017年度门诊报销支出情况，2018年各定点医疗机构门诊报销预算总额为各乡镇筹资人数×85元/人。

（二）2018年各定点医疗机构统筹基金支出控制总额指标计算公式为：（当年度门诊报销预算总额+当年度住院控制总额预算指标）×（1+X),X为上调系数，根据2018年筹资增幅，经具体测算，一级、二级、三级定点医疗机构上调系数分别为7%、5%、3%。

（三）《沂水县居民基本医疗保险付费总额控制分配方案》制定的基本原则增加了结余留用。

七、积极推进医保付费方式改革

临沂市社会保险事业管理处印发了《关于基本医疗保险按病种付费工作有关问题的通知》（临社保发〔2018〕1号），文件中规定了115个单病种付费，并对单病种付费工作作了明确的要求。县人社局医保处也及时召开了全县医疗保险工作会议进行了学习安排。各定点医疗机构要制定按病种收费实施方案并组织实施，不断完善临床诊疗路径管理，健全按病种收费的进入和退出机制，强化政策宣传和引导，确保按病种收付费工作的顺利进行。

医疗保险工作面广量大，关系到广大参保患者的切身利益。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策。发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，促进患者有序流动。建立完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。

八、仍存在问题

医保政策方面。需在更高层次上加强沟通、协调和统筹，发挥医保政策的调控和引导的杠杆作用。

市县分级诊疗文件要求“对符合规定的转诊住院参保患者可以连续计算起付线，对未经转诊的参保患者医保基金支付降低10%，引导群众到基层医疗卫生机构看病就医”。由于医保报销信息系统全市统一，且调整权限在市人社局，在市人社局医保报销软件未能进行统一调整的情况下，该项规定实际难以落实。与此相类似的问题还有基层卫生院门诊一般诊疗费收费标准执行等。医保付费方式改革方面，如单病种付费改革也需要在市级层面明确相关的病种付费标准、医保支付政策等便于具体操作执行。目前总额控费方式单一、粗放，测算依据仅考虑上年度支出情况。

我们也已积极向上级建议，在实施临床路径管理的基础上，积极探索支付方式改革。医保资金预付额的测算充分考虑各医疗机构发展实际，落实精细化管理。进一步拉大各级医疗机构之间的报销比例差距；在加强日常监管的前提下，放宽或取消对乡镇卫生院医保付费的总额控制。将城乡居民医保信息系统部分后台操作权限下放到县人社局医保处，以便于县级根据试点政策和医保管理过程中出现的具体问题及时进行必要的调整。简化慢性病认定程序，鼓励慢性病人门诊用药定点在基层。

                                      沂水县卫生和计划生育局      沂水县人力资源和社会保障局

                                  2018年6月11日