A：解决采纳

张学利代表：

您提出的“关于加大对乡镇卫生院医保资金扶持力度”的建议收悉，现答复如下:

首先，感谢您对人社医保工作的关注、支持。为了切实加强我县居民基本医疗保险基金管理，提高基金使用效率，更好地为广大参保人员服务，促进基层医疗机构健康发展，根据实际情况，我县每年都制定《沂水县居民基本医疗保险付费总额控制分配方案》，以下简称《方案》。

《方案》制定的基本原则是以收定支、收支平衡、略有结余；科学测算、谈判协商、公开透明；总额控制、结余留用、超支分担。每年根据收入预算情况、支出预算情况测算当年度可使用的医保资金。医保资金的性质决定了在分配过程中只能是以收定支、收支平衡，而不是以各单位的实际发生额进行支出。

一、各定点医疗机构报销基金分配及总额预付测算办法

根据市里公布的2017年各定点医疗机构全年数据指标，以2017年度各定点医疗机构总额控制指标为基准，按2017年度住院实际发生报销额超过付费总额控制指标30%以内部分进行测算。为强化乡镇卫生院对一体化卫生室的管理，实行普通门诊总额控制指标和住院总额控制指标捆绑使用。

（一）门诊统筹基金支出控制总额指标。根据2017年度门诊报销支出情况，2018年各定点医疗机构门诊报销预算总额为各乡镇筹资人数×85元/人。

（二）住院统筹基金支出控制总额指标测算公式。当年度住院控制总额预算指标=〔上年度本院住院统筹基金支出未超30%数额×50% +上年度本院住院统筹基金支出未超30%数额占本县区可用基金比例×当年本县区居民医保住院可用基金额×50%〕×N。N为综合调整系数，N的评分标准由人次人头比（0.4分）、次均住院费用（0.4分）、医保评价（0.2分）三项指标组成，总分不得超过1分。调整系数具体计算方法为：人次人头比以1.2为基准，以高于（低于）基准数值乘以0.1扣（加）人次人头比分；次均住院费用以本单位前三年平均为基准，高（低）于基准数值除以10000扣（加）次均住院费用分；医保评价0.2分由审核科室根据日常工作打分。

（三）2018年各定点医疗机构统筹基金支出控制总额指标。计算公式为：（当年度门诊报销预算总额+当年度住院控制总额预算指标）×（1+X),X为上调系数，根据2018年筹资增幅，经具体测算，一级、二级、三级定点医疗机构上调系数分别为7%、5%、3%。

二、资金超支分担办法

对定点医疗机构年度实际发生报销额实行年终统算、超支分担的办法。定点医疗机构年度实际发生报销额未超过总额控制指标的，结余留用。

年度实际发生报销额超过付费总额控制指标的，原则上医疗机构应承担控费主要责任，超出部分由定点医疗机构和医保基金分别按不同比例承担:超出10%（含）以内的部分，由定点医疗机构承担30%，医保基金承担70%；超出10%～20%（含）的部分，由定点医疗机构承担50%，医保基金承担50%；超出20%～30%的部分，由定点医疗机构承担70%，医保基金承担30%；超出30%以上部分，全部由定点医疗机构承担。

各定点医疗机构只有在强化内部管理，保持医疗费用合理平稳增长上要发挥积极主动的作用，医保资金才能个更好地做到取之于民、用之于民，最大限度为参保群众服务。

沂水县人力资源和社会保障局 沂水县卫生和计划生育局

二○一八年六月二十六日

联系单位及电话：沂水县人社局 0539-2232068

抄送：县人大常委会人事代表工作室、县政府办公室督查室

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