A:解决采纳

王洪东、周厚美、孙田田、武传果、谢玉英代表：

您提出的“关于及时足额拨付医保资金，保证医院健康运转”的建议收悉，现答复如下:

一、关于及时足额拨付医保资金的问题

为切实加强我县居民基本医疗保险基金管理，提高基金使用效率，更好地为广大参保人员服务，促进基层医疗机构健康发展，我县每年都制定《沂水县居民基本医疗保险付费总额控制分配方案》（以下简称《方案》）。《方案》制定的基本原则是以收定支、收支平衡、略有结余；科学测算、谈判协商、公开透明；总额控制、结余留用、超支分担。医保资金的性质决定了在分配过程中只能是以收定支、收支平衡，而不是以各单位的实际发生额进行支出。

（一）各定点医疗机构报销基金分配及总额预付测算办法。根据市里公布的2017年各定点医疗机构全年数据指标，以2017年度各定点医疗机构总额控制指标为基准，按2017年度住院实际发生报销额超过付费总额控制指标30%以内部分进行测算。为强化乡镇卫生院对一体化卫生室的管理，实行普通门诊总额控制指标和住院总额控制指标捆绑使用。

1、门诊统筹基金支出控制总额指标。根据2017年度门诊报销支出情况，2018年各定点医疗机构门诊报销预算总额为各乡镇筹资人数×85元/人。

2、住院统筹基金支出控制总额指标测算公式。当年度住院控制总额预算指标=〔上年度本院住院统筹基金支出未超30%数额×50% +上年度本院住院统筹基金支出未超30%数额占本县区可用基金比例×当年本县区居民医保住院可用基金额×50%〕×N。N为综合调整系数，N的评分标准由人次人头比（0.4分）、次均住院费用（0.4分）、医保评价（0.2分）三项指标组成，总分不得超过1分。调整系数具体计算方法为：人次人头比以1.2为基准，以高于（低于）基准数值乘以0.1扣（加）人次人头比分；次均住院费用以本单位前三年平均为基准，高（低）于基准数值除以10000扣（加）次均住院费用分；医保评价0.2分由审核科室根据日常工作打分。

3、2018年各定点医疗机构统筹基金支出控制总额指标。计算公式为：（当年度门诊报销预算总额+当年度住院控制总额预算指标）×（1+X),X为上调系数，根据2018年筹资增幅，经具体测算，一级、二级、三级定点医疗机构上调系数分别为7%、5%、3%。

（二）资金超支分担办法。对定点医疗机构年度实际发生报销额实行年终统算、超支分担的办法。定点医疗机构年度实际发生报销额未超过总额控制指标的，结余留用。年度实际发生报销额超过付费总额控制指标的，原则上医疗机构应承担控费主要责任，超出部分由定点医疗机构和医保基金分别按不同比例承担:超出10%（含）以内的部分，由定点医疗机构承担30%，医保基金承担70%；超出10%～20%（含）的部分，由定点医疗机构承担50%，医保基金承担50%；超出20%～30%的部分，由定点医疗机构承担70%，医保基金承担30%；超出30%以上部分，全部由定点医疗机构承担。

各定点医疗机构只有在强化内部管理，保持医疗费用合理平稳增长上要发挥积极主动的作用，医保资金才能个更好地做到取之于民、用之于民，最大限度为参保群众服务。

二、关于保障医院健康运转的问题

根据《临沂市人民政府办公室关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的实施意见》（临政办发[2011]31号）文件要求，“政府举办的基层医疗卫生机构的人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常性收支差额由政府补助按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费。”。随着医改政策的逐步落实，政府将根据财力情况逐步加大补助力度，卫生计生行政部门将积极申报和协调发改、财政，加大财政投入，加强基础设备建设，更新医疗设备，加大对基层医疗卫生单位的建设力度。

根据当前县级财力状况，在财政补助有限的情况下，医院应积极调整内部业务结构和转变运行模式，引入科学管理制度，拓展新领域，寻找新增长点，努力增收节支。增收方面，一是实现向医保资金利用最大化转型；二是实现向医院纯利润最大化转型；三是实现医院向多元化发展转型。同时破除基本医疗、基本公卫工作模式的隔阂。补齐流程、制度短板；补医护质量短板；补医院文化短板。节支方面，一是人力成本的控制。通过细化制度管理提高职工的工作效率，完善绩效分配制度，激发职工活力。二是卫生材料、药品费的控制。细化制度管理实行科室半成本核算，落实后勤物资、耗材、试剂采购管理，加强药品库存管理，不断降低医院运行成本。

沂水县人力资源和社会保障局 沂水县卫生和计划生育局

二○一八年六月二十六日

联系单位及电话：沂水县人社局 0539-2232068

抄送：县人大常委会人事代表工作室、县政府办公室督查室

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