籍 贯

出生年月

年  月  日

身份证号码

户籍所在地

现家庭住址

入伍年月

年 月 日

退役时间

年 月 日

原部队代号

联系电话

文化程度

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □中专（中技）

□高中 □初中及以下

婚姻状况

□未婚 □已婚 □离婚

□再婚 £丧偶

政治面貌

□中共党员 □共青团员

□群众

入伍时 户籍性质

□城镇（非农业） □农村（农业）

入党时间

年 月  日

退役证件 名 称

退役证件号码

原 职  级

（以退役 前最高职级 为准）

£正师 □副师 □正团 □副团 □正营 □副营

£正连 □副连 □正排 □排职以下 □其他

£三级 □四级 □五级 □六级 □七级 □八级

£九级 □十级 □十一级 □十二级 □十三级 □十四级

£正局级 □副局级 □正处级 □副处级 □正科级 □副科级

£一级科员 □二级科员 □办事员

£高级士官 □中级士官 □初级士官 □义务兵 □志愿兵

立功受奖 情 况

□八一勋章 □大军区以上荣誉称号 □一等功 □二等功 □三等功

□全军士官优秀人才奖 □无

立功受奖 证 件

立功受奖证件编号

退役安置

是否符合政府 安置工作条件

□是 □否

参加政府组织的 教育培训状况

□是 □否

安置地点

省 市 县（区）

安置日期

年 月 日

安置方式

□按政策取消待遇 □安排工作 □自主就业 □自谋职业

□国家供养 □符合转业条件选择复员  □回乡生产  □复工复学

安置单位 名 称

安置单位 性 质

□行政机关 □企业

□事业单位 □其他

现就业状况

□在职 □离休 □退休 □失业 □务工 □务农 □创业

□自主择业 □自由职业 □未安置 □自谋职业 □安置后未上岗

□无业 □学生

现工作单位

职 务

现单位性质

□国家机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □外资企业

□私营企业 □公益性岗位 □自由职业 □创业

个人年收入

（单位：元）

□0-10000 □10001-30000 □30001-50000 □50001-120000 □120000 以上

住房公积金

□有 □无

社会救助状况

□低保 □五保 □建档立卡贫困户

养老保险

□城乡居民养老保险 □职工基本养老保险 □离退休金 □无

医疗保险

□城乡居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗 □商业保险 □无

住房情况

占地面积

建筑面积

始建时间

房屋结构

M2

M2

年

□泥砖房 □楼房

房屋性质

□自建房 □商品房 □经济适用房 □租赁房 □廉租房 □无房

享受国家抚恤补助金情况

□是 □否

享受残疾军人两项补贴情况

□是 □否

主要困难

主要诉求

是否悬挂 光荣牌

□是 □否

申请悬挂时间

年 月 日