籍 贯

出生年月

年  月  日

身份证号码

联系电话

户籍所在地

现家庭住址

入伍时间

（民兵民工 可不填）

年 月 日

退役时间（民兵 民工可不填）

年 月 日

£  残疾军人

£  民兵民工

文化程度

£博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □中专（中技）

□高中 □初中及以下

婚姻状况

□未婚 □已婚 □离婚

□再婚 □丧偶

政治面貌

□中共党员 □共青团员

□群众

原部队代号

（原服务 单位）

入党时间

年 月 日

退役证件 名 称

退役证件 号 码

退 役  时 身份类别

（民兵民工 可不选）

□老复员军人 □转业干部 □复员干部 □复员文职干部

□转业志愿兵 □转业士官 □复员士官 □退伍义务兵

□军队离休干部 □军队退休干部 □退休士官（志愿兵）

伤残等级

□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 □六级

□七级 □八级 □九级 □十级

伤残性质

□因战

□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 □六级

□七级 □八级 □九级 □十级

伤残性质

□因公

□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 □六级

伤残性质

□因病

伤残证件 名 称

□中华人民共和国残疾军人证

□中华人民共和国伤残民兵民工证

□中华人民共和国因战因公伤残人员证

伤残证件号码

初次评残 时 间

年 月 日

是否因精 神病评残

□是 □否

是否孤老

□是 □否

立功受奖 证 件

立功受奖证件编号

立功受奖 情 况

□八一勋章大军 □区以上荣誉称号 □一等功 □二等功 □三等功

□全军士官优秀人才奖 □无

待遇情况

□享受国家伤残抚恤金标准 □享受在乡抚恤金标准

供养情况

□分散供养 □集中供养 □无

是否孤老

□是 □否

供养单位

□省荣军医院 □省复退军人精神病疗养院 □光荣院 □社会福利机构

□其他

现就业状况

□在职 □失业 □无业 □离休 □退休 □务农 □自由职业 □学生

现单位性质

□国家机关 □事业单位 □国有企业 □集体企业 □外资企业

□私营企业 □公益性岗位 □自由职业 □创业

现工作单位

职 务

个人年收入

（单位：元）

□0-10000 □10001-30000 □30001-50000 □50001-120000

£120000 以上

住房公积金

□有 □无

社会救助状况

□低保 □五保 □建档立卡贫困户

住房性质

□自建房 □商品房 □经济适用房 □租赁房 □廉租房 □无房

养老保险

□城乡居民养老保险 □职工基本养老保险 □离退休金 □无

医疗保险

□城乡居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗 □无

住房情况

占地面积

建筑面积

始建时间

房屋结构

M2

M2

年

□泥砖房 □ 楼房

主要

困难

主要

诉求

是否悬挂 光荣牌

□是 □ 否

申请悬挂时间

年 月 日