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山东省烈属、因公牺牲和病故军人遗属信息采集登记表
| 索 引 号： | yishuidtz2331108/2019-0000005 | 主 题 词： | 公开方式： | 主动公开 | |
| 文 号： | 发布机构： | 沂水县道托镇 | 发布日期： | 2019-01-02 | |
| 浏览次数： | 有 效 性： | 成文日期： | 2019-01-02 | ||
| 标 题： | 山东省烈属、因公牺牲和病故军人遗属信息采集登记表 | ||||
山东省烈属、因公牺牲和病故军人遗属信息采集登记表
填报单位： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区）
牺 牲 病 故 人 员 |
姓 名 |
性 别 |
£ 男 £ 女 |
|
民 族 |
政治面貌 |
£中共党员 £共青团员 £ 群众 |
||
出生年月 |
入伍（工作）日 期 |
年 月 日 |
||
牺牲病故军人生前单位 |
牺牲病故 时 间 |
|||
评定（确认）单位 |
评定（确认）时 间 |
|||
安葬地 |
£境外 £境外 £不清楚 |
|||
安葬地详细地址 |
省 市 县 |
|||
£烈士 £因公牺牲 £病故军人 |
证明书编号 |
|||
烈属、因公牺牲和病故军人遗属基本情况 |
姓 名 |
是否户主 |
□是 □否 |
|
与牺牲病故军人关系 |
□父母（抚养人） £配偶 £子女 □兄弟姐妹 |
|||
身份证号 |
||||
联系电话 |
||||
政治面貌 |
□中共党员 □共青团员 □群众 □民主党派（ ） |
|||
现工作单位 |
职 务 |
|||
户籍所在地 |
是否证明书持证人 |
□是 □否 |
||
家庭住址 |
是否孤儿 孤老 |
□孤儿 □孤老 |
||
婚姻状况 |
□未婚 □已婚 □离婚 □再婚 □丧偶 |
|||
供养情况 |
□分散供养 □集中供养 □无 |
|||
供养单位 |
£荣军医院 £复退军人精神病院 □光荣院 £社会福利机构 □其他 |
|||
烈属、 因公牲牲和病故 军人遗属基本情况 |
优抚待遇情况 |
□享受定期抚恤金 |
□享受定期生活补助 |
是否多重优 抚对象身份 |
□是 |
□否 |
|||||||||
住房公积金 |
□有 |
□无 |
社会救助状况 |
£低保 |
□五保 |
□建档立卡贫困户 |
|||||||||
养老保险 |
□城乡居民养老保险 □职工基本养老保险 □离退休金 □无 |
||||||||||||||
医疗保险 |
□城乡居民医疗保险 □职工基本医疗保险 □公费医疗 □无 |
||||||||||||||
身体状况 |
□健康 □一般 □部分丧失劳动能力 □基本丧失劳动能力 □患一般疾病 □患重大疾病 □其他 |
||||||||||||||
身体残疾情况 |
□残疾军人 □社会残疾人 |
是否享受残疾人两项补贴 |
□是 □否 |
||||||||||||
现就业状况 |
□在职 □失业 □无业 □离休 □退休 □创业 □务农 □学生 £其他 |
||||||||||||||
工作单位性质 |
□公务员 □事业单位 □国有企业 □私营企业 |
||||||||||||||
个人年收入 |
□0-10000 □10001-30000 □30001-50000 □50001-120000 |
||||||||||||||
（单位：元） |
□120000 以上 |
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房屋性质 |
□自建房 □商品房 □经济适用房 □租赁房 □廉租房 □无房 |
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住房情况 |
占地面积 |
建筑面积 |
始建时间 |
房屋结构 |
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M2 |
M2 |
年 |
□泥砖房 |
□楼房 |
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主要困难 |
主要诉求 |
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是否悬挂光荣牌 |
□是 |
□否 |
申请悬挂时间 |
年 |
月 日 |
||||||||||
填表说明：
①“部队代号”只填写服役部队代号，不填写番号（如×师×团等）、单位名称若出现番号类的， 则不能填写；②“优抚待遇情况”栏，符合享受“三属”定期抚恤金的，勾选“定期抚恤金”，优抚对 象是“部分烈士子女（含错杀后被平反人员子女）”的，勾选“定期生活补助”。
户主签字： 采集时间： 年 月 日
