临沂市社会保险事业管理处
关于基本医疗保险按病种付费工作有关问题的通知

临社保发〔2018〕1号

各县区社会保险经办机构，各定点医疗机构：
　　根据市物价局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局《关于推进按病种收费改革的通知》（临价费发〔2017〕142号）精神，现就基本医疗保险按病种付费工作的有关问题通知如下：
　　一、基本医疗保险按病种付费实施范围
　　各县区社会保险经办机构对“全市二级以上公立医院”外的其他定点医疗机构，参照《关于推进按病种收费改革的通知》（临价费发〔2017〕142号）开展基本医疗保险按病种付费工作。“全市二级以上公立医院”外的其他定点医疗机构要参照执行《关于推进按病种收费改革的通知》（临价费发〔2017〕142号）确定的按病种收费内涵、病种范围、收费标准、退出机制等要求，其中三级定点医疗机构参照执行“市直三级医院”相应标准，二级及以下定点医疗机构参照执行“市直二级及县区医院”相应标准。
　　二、明确病种收费标准和基本医疗保险支付政策
　　（一）按病种收费标准：包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，定点医疗机构按此标准收费。
　　（二）自然临产阴道分娩、计划性剖宫产（非瘢痕子宫）、计划性剖宫产（瘢痕子宫）和精神病4个病种实行定额管理（见附件1），社会保险经办机构按有关定额标准与定点医疗机构结算。
　　对参保人员在定点医疗机构发生的生育医疗费用实行定额报销，其中收费低于定额支付标准的，据实报销。
　　定点医疗机构要严格执行精神病按床日收付费控费标准，参保人员发生的精神病医疗费用按有关医保政策报销。
　　（三）对其余112个病种（见附件1），按照病种收费标准由个人和基本医疗保险统筹基金分担。
　　（四）对列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的人工晶体基本医疗保险支付限额（900元/枚）外的费用，按照上级大病保险合规费用范围和有关政策规定执行。对列入按病种收费管理的病种费用的基本医疗保险基金支出额度纳入定点医疗机构年度总额控制管理。
　　（五）对城镇职工基本医疗保险参保人员慢性肾功能衰竭尿毒症期透析治疗的（包括CKD5期、尿毒症、肾终末期疾病、终末期肾病，病种编码见附件1），按日间病房结算。参保职工单纯透析治疗时，可按普通住院流程办理，享受相应待遇，一个自然年度内起付标准为600元。
　　三、各定点医疗机构要改造信息系统，扎实做好按病种收付费工作衔接
　　（一）增加2个医疗类别代码：“22”为按病种住院（限价），“19”为日间手术（门诊）；增加1个字段：医院负担（结算交易输出信息的第13位）。
　　（二）规范按病种收付费发票打印内容，在发票“收费项目”栏中仅打印“病种名称”、“病种费用”。按规定格式维护并打印结算单（见附件2、附件3）。
　　（三）实行按医疗类别单独对账，分别打印医疗费用月度结算表。
　　四、有关要求
　　各县区社会保险经办机构要认真落实《关于推进按病种收费改革的通知》（临价费发〔2017〕142号）精神，扎实做好工作衔接，将按病种收付费工作纳入定点医疗机构协议管理和考核内容。
　　各定点医疗机构要制定按病种收费实施方案并组织实施，不断完善临床诊疗路径管理，健全按病种收费的进入和退出机制，强化政策宣传和引导，确保按病种收付费工作的顺利进行。