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索引号：	09-06-2017-000007	主题分类：
发文机关：	沂水县富官庄镇	成文日期：	2017-09-06
发文字号：		公文类型：
标题：	农村五保供养对象核查登记表
发布日期：	2017-09-06	效力状态：
统一编号：

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农村五保供养对象核查登记表

乡镇（街道）社区（村）年月日

户主姓名			性别		年龄
身份证号
家庭人口				身体状况		□ 自理 □半自理□失能
劳动能力状况	□ 有 □一般 □无			家庭年收入（元）
其他家庭成员	姓名	年龄		与户主关系		健康状况		从业状况



被调查人（五保户）签名（手印）：（社区）村两委干部签名：乡镇（街道）工作人员签名：

备注：（1）“其他家庭成员”栏：除户主外，无其他家庭成员的，此项不填；（2）从业状况：种植、养殖、加工、务农、其他。

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