沂水县杨庄镇卫生院

家庭医生签约服务协议书

甲方： 沂水县杨庄镇卫生院  （机构）

乙方：   　　　  住址：        　　　　　　　　　　　　　  

家庭电话：         　　　　家庭健康档案号：     　　　　　　　　　　    

家庭医生服务团队：

队长：             服务联系电话：        

成员：             服务联系电话：        

             服务联系电话：        

             服务联系电话：        

甲乙双方共同确定                为乙方的家庭保健医生。

甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则签订此协议。

一、甲方作为服务的提供者，针对乙方及家庭成员健康需要，提供以下服务：

基本医疗服务：

1、常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病种治疗；

2、现场应急救护；

3、家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务；

4、康复医疗服务；

5、根据需要积极提供转诊服务；

6、中医药特色服务。

基本公共卫生服务

1、针对签约服务对象免费开展健康教育，接受健康咨询。

2、年满65岁以上老人享受每年一次免费全面健康体检和健康指导。

3、为0-6岁儿童免费提供健康管理。

4、孕产妇享受孕期五次免费健康体检及产后访视。

5、高血压、糖尿病患者享受每年一次免费健康体检及至少四次面对面随访。

6、重性精神病患者享受每年至少四次免费随访及用药指导。严格保护患者隐私。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、基本公共卫生服务均为免费服务；基本医疗服务如涉及收费，按照有关文件标准执行。

本协议书一签约两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为    年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

以上服务内容及服务质量请乙方监督!监督电话：2881789

甲方（盖章）：                              乙方（签字）：

  年    月    日                                      年    月    日

解约时间：       　            解约原因：     　  　　　　　　 

甲方确认（盖章）：              乙方确认（签字）：