为加强和规范我市参保职工和居民门诊慢特病管理，拓展慢特病保障用药渠道，推动“互联网+”医保服务，近日，市医保局印发了《关于加强规范门诊慢特病管理与联网结算的通知》（临医保发〔2022〕14号），自2022年7月1日起执行。

一是实行门诊慢特病定点管理。通过门诊慢特病待遇资格认定的参保人在市域内诊疗，一个认定病种限定选择市内一家定点医疗机构作为本人门诊慢特病定点医疗机构（以下简称慢特病定点机构），认定多个病种的参保人自主选定的慢特病定点机构总数不超过2家，一个自然年度内一个病种可自主变更一次慢特病定点机构。之前已认定慢特病待遇资格的参保人员，到慢特病定点机构就诊时，由慢特病定点机构提醒参保人选择一家慢特病定点机构。参保人自主确定或变更慢特病定点机构的，可通过临沂医保APP、临沂便民医保小程序、临沂医保一窗通网上服务大厅（个人办事）以及医保服务站点办理。

二是统一门诊慢特病病种的目录范围和待遇标准。统一规范使用国家医疗保障服务平台信息业务编码标准中的门诊慢特病病种名称和病种代码，对原有病种进行整理、规范和新增后，目前全市门诊慢特病病种统一为75种类，其中门诊慢性病病种51种、门诊特殊病病种24种。居民医保门诊慢性病种累计合规费用500元以上支付比例为60%，每人每年最高支付限额为8000元；门诊特殊病种累计合规费用500元以上支付比例为70%，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算，累计不超过15万元。

三是规范门诊慢特病费用联网结算。参保人到本人选定的慢特病定点机构就医购药，发生的与认定的门诊慢特病病种相关诊疗费用按规定联网直接结算，同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。与认定的门诊慢特病病种相关诊疗费用实行一处方一病种、分病种单独结算，即一个门诊慢特病病种单独进行一次结算。参保人在定点医疗机构住院期间不能同时享受门诊慢特病待遇。

四是拓展门诊慢特病用药保障渠道。支持慢特病定点机构开具的门诊慢特病外配处方在定点零售药店配药和结算，慢特病定点机构上传外配处方，参保人可在3日内凭医保电子凭证或社保卡自主选择到任何一家具备电子处方流转功能的医保定点零售药店配药，医保目录内药品费用按规定联网直接结算。慢特病外配电子处方可流转到任何一家慢特病定点药店，参保人可就近购药结算。

五是加强门诊慢特病定点零售药店的药品管理与医保服务。符合条件的定点零售药店改造对接结算系统后，应与属地县区医保经办机构签订服务协议，由市级经办机构统一向社会公布门诊慢特病定点零售药店信息。慢特病定点零售药店要按照有关规定加强医保药品管理，实行明码标价、分区分类管理，药品价格不高于定点医疗机构药品价格，确保药品质量和用药安全。定点零售药店的药品进销存系统要与医保信息系统实现完全对接，实时信息共享，确保参保人持医保电子凭证或社保卡畅通购药与结算。凡未实现联网直接结算的，取消慢特病定点零售药店定点资格。

六是严格控制门诊慢特病医保基金支出。定点医疗机构及接诊医师要严格遵循相关病种诊疗规范及用药规定，科学诊疗、因病施治、合理用药；要切实做好医院信息系统与市医保门诊慢特病信息平台的对接和信息上传，以及病种编码对应。医保经办机构要根据定点医药机构资质确定其开展门诊慢特病种服务管理范围，并签订年度医疗机构医疗服务协议，加强对定点医药机构履行协议情况的考核评估。医保经办机构要通过医保信息系统对门诊慢特病患者诊疗次数或其他异常进行预警提示，稽核监管机构要定期提取诊疗异常数据信息，进行重点调查核实，并对违规行为予以严肃处理。各县区医保部门要建立长效监督管理机制，严厉打击和坚决查处定点医药机构和参保个人欺诈骗保行为，切实维护基金安全。

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