家庭地址

伤害发生时间

伤害发生地点

入院时间

住院号

科室

意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）

   以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。

　　　　　　　　　　　　　      书写人签字（手印）：

　　　　　　                                    与伤者关系：　　　   年　　月　　日

意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等），医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。）

诊  断：　　　　　　　　　　　　　　　　医师签字：

年　　月　　日

定点医疗机构医保办意见（章）

年     月     日