沂水县人民政府对崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事故调查报告的批复

沂水县崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事故调查组：

你调查组《关于对崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事故调查报告进行批复的请示》收悉。经县政府研究，同意报告中对事故原因分析、性质认定以及对有关责任单位、责任人员的处理意见。请各有关单位根据工作职责，按照规定程序和要求，认真落实处理意见，严防类似事故发生。

附件：沂水县崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事

故调查组关于对崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局

部坍塌事故调查报告进行批复的请示

沂水县人民政府

2021年11月12日

（此件公开发布）

附件

沂水县崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事故调查组关于对崇安路桥项目“7·11” 一般内胎模局部坍塌事故调查报告进行批复的请示

县政府：

沂水县崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事故调查工作已终结，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》的有关规定，现将事故调查报告予以上报。如无不当，请审查批复。

附件：沂水县崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事故

调查报告

沂水县崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事故调查组

（沂水县应急管理局代章）

2021年11月10日

附件

沂水县崇安路桥项目“7·11”一般内胎模

局部坍塌事故调查报告

2021年7月11日上午9时30分左右，2名工人在沂水县崇安路桥桥洞清理河道内建筑垃圾过程中，发生内胎模局部坍塌事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约165万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，2021年7月12日，沂水县人民政府成立了由县委常委、副县长胡发贵同志任组长，县纪委监委、县检察院、县公安局、县总工会、县住建局、县应急管理局、县人社局、沂城街道等有关单位人员组成的沂水县崇安路桥项目“7·11”一般内胎模局部坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”）。同时，事故调查组聘请建筑施工领域的2名专家参加事故调查。

事故调查组按照“依法依规、实事求是”的原则和“四不放过”的要求，经过调查取证、现场勘查、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1．沂水县政达项目管理有限公司的基本情况

沂水县政达项目管理有限公司成立于2020年12月9日，企业类型：其他有限责任公司，公司注册地址：沂水县龙家圈街道前马荒村，统一社会信用代码：91371323MA3UJM8E91，法定代表人：王勇。经营范围：一般项目包括工程管理服务、园林绿化工程施工、城市绿化管理、广告设计、代理，许可项目包括各类工程建设活动。公司为沂水县东城区城市基础设施PPP项目（含崇安路桥项目）建设单位，同时负责项目建成后的运营维护。沂水县政达项目管理有限公司崇安桥建设项目负责人为：徐金平（山东省临沂市罗庄区人，身份证号371311********3418）。

2．临沂宸德建筑劳务分包有限公司的基本情况

临沂宸德建筑劳务分包有限公司成立于2021年1月27日，企业类型：有限责任公司（自然人独资），企业地址：临沂市河东区九曲街道李公街与兰亭路交汇翔宇三江领秀13—2—401，统一社会信用代码：91371312MA3UXKFG0P，法定代表人：张照管（山东省临沂市费县人，身份证号372831********1677）。经营范围：一般项目包括土石方工程施工、园林绿化工程施工、市政设施管理、建筑工程机械与设备租赁、五金产品批发、建筑材料销售、金属结构销售，许可项目包括各类工程建设活动、建设工程设计、水利工程建设监理、建筑劳务分包、公路管理与养护、住宅室内装饰装修、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。公司承包沂水县政达项目管理有限公司崇安路（含崇安路桥）零工保洁、破损修复（不含施工材料）及沂水县政达项目管理有限公司临时用工。

（二）崇安路桥工程概况

1．工程简介

沂水县东城区城市基础设施项目崇安路桥建设工程，桥梁总长44.4米，为三孔实腹式无铰拱桥。桥梁为正桥，桥宽30米；主拱圈跨径11米，拱圈厚60厘米；边跨净跨径10米，拱圈厚55厘米。

桥梁建设单位为沂水县政达项目管理有限公司，设计单位为天津市市政工程设计研究院，施工单位为临沂市政集团有限公司，监理单位为沂水县宏业工程监理有限公司。

该项目于2020年12月10日开工建设，2021年5月20日主体工程完工。2021年7月1日按沂水县政达项目管理有限公司要求交付使用，并根据项目合同规定进入运营维护期。7月2日，桥梁两侧施工围挡拆除，崇安路开放交通。

2．内胎模施工情况说明

崇安路桥项目采用内胎模板施工方法，该技术利用成形的土胎全部代替支架进行施工。施工采用合格路基土进行分层填筑、分层压实，经修整后形成拱圈设计线型弧度。在进行精确放样后浇筑一定厚度垫层，在其上设置光滑隔离层后作为拱圈施工的模架平台，施工技术成熟可靠。在完成拱圈及以上施工并满足相应设计要求后，逐层逐步拆除土胎及其上垫层。拆除时，横向以阶梯方式自拱顶下部先清理土模形成工作面后，拆除其上方垫层，并逐步向前推进，依次循环。

2021年6月18日，该桥主体工程全部完成且拱圈混凝土达到设计强度，至6月底完成第一跨、第三跨的土模挖除和垫层拆除作业，剩余中跨跨中部分内胎模。

7月1日沂水县政达项目管理有限公司与临沂宸德建筑劳务分包有限公司签订维护零工合同（合同名称：崇安路维护零工合同），由后者负责崇安路（含崇安路桥）的零工保洁、破损修复（不含施工材料），同时为沂水县政达项目管理有限公司提供临时用工。7月1日，临沂宸德建筑劳务分包有限公司雇佣尹传义、吴允胜（均未签订劳务合同）从事具体作业。

二、事故发生的经过和事故救援情况

7月10日，根据临沂市防汛抗旱指挥部办公室《关于转发省防办<关于进一步做好近期强降雨防范工作的通知>的通知》要求，沂水县政达项目管理有限公司对所属工程进行排查，发现崇安路桥上下游50米范围内，存在少量施工遗留土石方，影响河道行洪，应在降雨前完成清理。

7月11日上午8时，沂水县政达项目管理公司项目负责人徐金平安排临沂宸德劳务建筑劳务分包有限公司对崇安路桥上下游50米范围内进行河道疏浚清理。沂水县政达项目管理公司项目负责人徐金平携带《临时用工派工单》《安全交底》在崇安路桥现场，向临沂宸德劳务建筑劳务分包有限公司详细交代河道清理工作内容、范围和注意事项，明确要求河道清理过程不得进入桥下作业，并在现场监督临沂宸德建筑劳务分包有限公司完成相应工作部署和安全交底。

7月11日8时15分，临沂宸德建筑劳务分包有限公司负责人张照管安排尹传义、吴允胜进行河道清障作业，并在作业前进行了交底。9时10分左右，临沂宸德建筑劳务分包有限公司负责人张照管外出买菜，因当日天气炎热，交代工人在靠近崇安路桥附近阴凉处清理河道。据吴允胜口述，9时20分左右，尹传义说天气太热，桥洞下凉快，说完后自己进入中间跨拱圈内，采用撬棍、铁锨对拱脚处地面混凝土进行撬动清理，随后吴允胜也进入拱圈内。

根据现场分布情况和伤者吴允胜口述分析，尹传义在清理过程中，违规撬动混凝土垫层拱脚部分，该部位系土胎垫层主要受力支撑点，受外力扰动后导致土模混凝土垫层受力失衡，从拱顶至拱脚局部掉落，致2人被困。

垫层掉落后，路人第一时间拨打119、120电话报警。9时40分，沂水县消防救援大队携带救援工具到达现场参与救援。9时45分，治安大队、应急管理部门及沂水县人民医院救护人员抵达现场。9时50分，沂水县政达项目管理公司项目负责人徐金平协调吊车1台、挖掘机2台、破碎锤1台到达现场参与救援。10时左右，在拱圈洞口附近的吴允胜被救出，送往沂水县人民医院救治，经医生确诊为肋骨等多处骨折，无需手术，生命体征平稳，留院治疗。14时12分，尹传义在靠近桥梁跨中位置被救出，送沂水县人民医院，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，死者：尹传义，山东省临沂市费县人，身份证号372831********1714；1人受伤，伤者：吴允胜，山东省临沂市费县人，身份证号372831********1677。事故直接经济损失约165万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

经调查，事故发生时，尹传义违规采用撬棍撬动拱脚处地面混凝土垫层，该部位系土胎垫层主要受力支撑点，受外力扰动后土模混凝土垫层受力失衡，从拱顶至拱脚局部掉落，是此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1．尹传义、吴允胜2人属于临沂宸德建筑劳务分包有限公司临时雇佣，未接受规范的岗前安全教育，作业安全意识淡薄，作业时违反安全交底要求，在无相关工作安排的情况下违规蛮干，擅自进入桥洞进行河道清理作业，是此起事故的间接原因之一。

2．沂水县政达项目管理公司未组织工程竣工验收，便组织工程交付使用。同时未履行安全生产职责，以包代管，未督促、检查临沂宸德建筑劳务分包有限公司的安全生产工作，未对现场劳务队伍和从业人员资格进行核验，未对现场从业人员安全操作技能进行核查，未督促临沂宸德建筑劳务分包有限公司对作业人员进行规范的安全教育，未派安全管理人员到场进行安全监督。

3．临沂宸德建筑劳务分包有限公司未严格落实安全生产主体责任，临时雇佣零工从事河道清理作业，未带班作业，未对现场作业人员资格进行把关、核验，未对现场作业人员安全操作技能进行核查，未组织对作业人员进行规范的安全教育，未安排安全管理人员进行现场安全监督管理。

4．沂水县住房和城乡建设局未依法认真履行行业安全生产监管职责，没有按照“管行业必须管安全”要求认真履行行业主管部门安全生产监督管理职责。

（三）事故的性质

经调查认定，沂水县崇安路桥项目“7.11”内胎模局部坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故相关责任人员及责任单位处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

尹传义，临沂宸德建筑劳务分包有限公司雇工，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议司法机关依法追究刑事责任人员

张照管，临沂宸德建筑劳务分包有限公司法定代表人，作为企业安全生产第一责任人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有主要责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）其他有关人员及单位问责建议

1．徐金平，中共党员，沂水县政达项目管理有限公司监事、项目负责人，督促、检查本单位安全生产工作不力，履行安全生产职责不到位；未督促检查临沂宸德建筑劳务分包有限公司的安全生产工作，未督促临沂宸德建筑劳务分包有限公司对作业人员进行规范的安全教育，对事故发生负有责任。建议沂水县政达项目管理有限公司根据公司规定对其作出处理。

2．徐波，中共党员，沂水县住房和城乡建设局市政建设工程服务中心副主任，未认真履行市政工程安全生产监管职责，对事故发生负有直接监管责任，建议责令其作出书面检查。

3．李明忠，中共党员，沂水县住房和城乡建设局党组成员、房屋征收服务中心主任，分管市政工程建设服务中心，督促指导市政工程建设服务中心履行安全生产工作职责不力，落实安全生产监管工作不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议责令其作出书面检查。

4．沂水县住房和城乡建设局，未依法认真履行行业安全生产监管职责，未按照“管行业必须管安全”要求认真履行行业主管部门安全生产监督管理职责，责成沂水县住房和城乡建设局向沂水县人民政府作出检查。

（四）相关行政处罚及处理建议

1．依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由沂水县应急管理局对张照管处上一年年收入30%的罚款。

2．王勇，中共党员，沂水县政达项目管理有限公司法定代表人、董事长兼经理，作为企业安全生产第一责任人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理混乱，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由沂水县应急管理局对王勇处上一年年收入30%的罚款。

3．依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由沂水县应急管理局对沂水县政达项目管理有限公司、临沂宸德建筑劳务分包有限公司分别处以39万元的罚款。

六、事故防范措施和建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门的监管责任，严防类似事故发生，提出以下防范措施和建议。

（一）严格落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定全员安全生产责任清单，明确主要责任人、其他责任人、职能部门负责人、班组负责人、一般从业人员等全体人员的安全生产责任、责任范围和考核标准等，并在生产经营活动中严格执行落实。建设单位要切实履行工程项目管理第一责任人的职责，加强对施工单位、监理单位质量安全行为的有效监督。施工单位要全面落实安全生产管理责任，依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全管理；要切实加强从业人员安全教育培训，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高安全操作技能，提升应急处置能力，降低事故发生率。

（二）严格落实安全监管责任。沂水县住房和城乡建设局要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，举一反三，开展事故警示教育，深入分析本行业安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究和落实安全生产保障措施，不断加大对建筑施工项目的安全生产监督检查力度，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化隐患排查治理，加强对建设单位、施工单位及相关人员的教育管理，杜绝违法发包、转包、分包、挂靠等行为。

（三）深入开展建筑施工领域专项执法检查。要深刻汲取事故教训，举一反三，在全县范围内开展建筑施工领域专项执法检查，重点对施工单位资质、责任清单落实、全员培训、现场管理等工作进行排查，对发现的问题和隐患，要即查即改；对重大隐患，一律提请县政府挂牌督办；对隐患严重、不能保证安全的，要责令停产停业整顿，未完成整改前不得复产；对存在严重违法行为、不具备安全生产条件且难以整改到位的，要坚决落实顶格处罚、停产整顿、关闭取缔等措施，坚决遏制事故发生，确保全县建筑施工领域安全生产形势稳定。

沂水县崇安路桥项目“7·11”

一般内胎模局部坍塌事故调查组

2021年11月8日

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