一、参保对象

对2019年底全县动态调整后享受脱贫攻坚政策的贫困人口和纳入即时帮扶人口实施医疗商业补充保险、意外伤害保险。

二、主要内容

实施医疗商业补充保险、意外伤害保险，每个险种保障周期为1个年度，2020年保险期限为2020年1月1日至12月31日。

（一）医疗商业补充保险。结合2020年度居民基本医疗保险和大病补充保险的保费增幅及我县实际情况确定筹资标准为每人400元。保障对象在市域内健康扶贫定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的政策范围内个人住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗机构减免等补偿后，医疗补充保险再给予补偿。经过各项保障后，政策范围内医疗报销费用应达到政策范围内医疗总费用的90%。

    保障对象在定点医疗机构就医政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和医疗机构减免后，个人自付政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用10%，不再纳入医疗商业补充保险报销。保障对象政策范围外费用不纳入医疗商业补充保险报销。

贫困人口住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自负费用按照70%的比例进行医疗救助，年度封顶线为1万元。一个医疗年度内的医疗商业补充保险赔付封顶线不低于45万元，贫困人口承担一定比例的医疗费用。

保障对象在定点医疗机构就医政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助后，医疗机构减免报销剩余费用的10%。定点医疗机构严格控制保障对象目录外医疗费用和目录内不合理个人自付费用，市域内定点医疗机构政策范围外住院医疗费用一般应控制在总费用的6%以内，在保障贫困患者医疗安全的前提下，应选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材等。

卫健、医保等部门和承保机构，定期对保险协议管理的健康扶贫定点医疗机构控制保障对象目录外医疗费用和目录内不合理个人自付费用等情况进行督查，并将督查情况及时报告扶贫、财政等部门，扶贫部门定期召开财政、医保、卫健等部门参加的调度会议，对相关工作开展情况进行及时通报，及时解决问题。

    市域外住院就医费用执行基本医保政策，按照市域内报销顺序和报销比例进行报销，严格控制转诊备案管理，未办理转诊手续的按照基本医疗报销政策执行。

    基本医保确定的因患恶性肿瘤门诊化放疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种的门诊就医治疗政策范围内费用，经基本医保补偿、医疗救助后纳入医疗商业补充保险保障范围，按照同级医疗机构的住院报销比例予以报销。

严格转诊审批制度。原则上贫困人口就医控制在县域内，确有需要到县域外就医的，严格履行转诊审批制度，转诊到省市三级综合医院和专科医院。未办理转诊手续的，不予享受医疗机构减免和医疗商业补充保险报销，对急危重症病人等特殊原因需要到上级医院救治的，应及时做好转诊备案手续。

市级健康扶贫定点医疗机构为临沂市人民医院、临沂市中心医院、临沂市中医医院、临沂市妇女儿童医院、临沂市肿瘤医院、临沂市精神卫生中心、鲁南眼科医院、荣军医院。我县健康扶贫定点医疗机构名单见附件。各乡镇（街道）、医疗卫生相关机构要主动告知贫困人口，不在定点医疗机构就医的，不予享受医疗机构减免和医疗商业补充保险报销。

（二）意外伤害保险。每人每份保费10元，主要保障贫困人口保险期内遭受意外伤害导致的身故、残疾和意外伤害医疗等。按每人10元保费计算，意外身故、意外伤残保障标准分别不低于3万元，意外伤害医疗保障标准不低于5000元。

完善即时帮扶机制，对已纳入即时帮扶的人口，自纳入之日起享受扶贫特惠保险政策，享受政策时间至2020年12月31日。