中共沂水县委、沂水县人民政府：

2022年，沂水县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，严格落实县委、县政府和上级医疗保障部门的决策部署，围绕法治政府建设要求，扎实推进医保法治建设各项工作，不断提升依法行政能力和水平。现将法治政府建设情况报告如下：

一、2022年度工作情况

  （一）充分认识法治政府建设的重要意义

法治政府建设是全面依法治国的重点任务和主体工程，加强法治政府建设，有利于转变政府职能，提高行政效率和公信力，从而推进更多惠民政策真正落地，才能让人民群众有更多的法治获得感、幸福感、安全感,才能持续创造和谐稳定的社会环境，才能为改革发展提供必要条件和有力保障。为推进法治政府建设，县医保局提高政治站位，全面贯彻落实党中央、省、市、县委关于全面依法治国重大决策部署，始终坚持依法履职、依法行政、文明执法，将法治政府建设贯穿医疗保障工作全过程。

  （二）严格履行第一责任人职责，全面推进法治政府建设  

一是加强组织领导。局主要领导扎实履行推进法治政府建设第一责任人职责，专门成立领导小组，全面贯彻落实上级关于法治建设的重大决策部署，确保法治政府建设各项工作任务落到实处、见到实效。

二是强化工作部署。制定年度法治工作计划，定期研究依法行政工作，做到年初有部署，年中有检查，年终有总结。发挥领导小组作用，多次组织会议研究医保法治建设工作，并将加强法治建设、提高行政执法能力纳入年度医保工作重点。

三是发挥好带头作用。党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容，领导干部主动加强法治学习，以上率下，主动将法治思维、法治方式融入医保工作各个环节，对医保法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。

四是明确法治底线红线。作为医保局主要负责人，始终坚持法治建设的底线和红线，牢记政治纪律和政治规矩，严格遵守中央八项规定，在日常工作中坚决不干预司法活动、不插手具体案件处理，以实际行动切实履行推进法治建设第一责任人职责。

  （三）注重学习教育，提升法治思维和法治能力

一是强化内部法治学习。结合“强县有我”、“学悟见创”活动，制定学法年度计划，明确学法主体范围，将法律法规的学习纳入党组中心组学习的重要内容；利用主题党日、三会一课等活动，组织全体人员学习医疗保障相关的法律法规及文件，深入学习中国特色社会主义法治理论的重要论述、《中国共产党章程》、《中国共产党纪律处分条例》、《宪法》、《民法典》《社会保险法》以及法治政府建设方面的法律法规等内容，形成领导带头、全员参与的学法氛围。

二是注重行政执法培训。积极参加上级医保部门以及县直有关单位组织的培训学习、法院旁听、业务交流等活动，不断提高行政执法人员专业素养；组织“医保干部大讲堂”活动7期、开展“医保明白人”业务培训3期，创新业务培训方式，提高全局工作人员业务素质和工作能力；不断充实医保执法力量，加强行政执法队伍建设，截至目前共有14人取得执法资格，专职执法人员8名。

三是加强廉政教育。把党风廉政建设同业务工作紧密结合，发挥党建引领保障作用，组织召开全面从严治党工作会议、邀请县纪委领导开展廉政教育辅导，并开展廉政风险排查与防控工作；利用三八妇女节活动，组织党员干部到梅园开展廉政教育活动，潜移默化接受廉洁教育。

  （四）提升服务效能，切实优化营商环境

一是持续优化医保服务。加强医保行风建设，将行风建设纳入全年重点工作，积极申请全市内控试点，以规范促提升。在全市率先试点综合柜员制，实现“一窗受理、一次办好”的目标，提高参保群众的办事体验；简化业务经办流程，推行流程再造，对医保经办事项办理时限整体压缩65.5%，医保待遇支付时间均压缩至10个工作日；健全医保服务体系，推动医保经办服务向基层延伸，打造了县-乡-村三级医保服务体系，打造“15分钟医保服务圈”；推行线上办理，大力宣传并引导参保群众通过“临沂医保”APP、临沂市医疗保障局官网、便民医保小程序等平台自主办理医保业务，目前48项医保业务可通过手机办理，线上可办率达到100%；积极推进居民门诊慢特病跨省联网结算工作，解决参保群众异地就医不畅通难题，通过系统测试，全县定点刷卡医药机构省内及跨省联网直接结算覆盖率达到100%；强化群众诉求办理，坚持群众诉求“有理有解”理念，及时回应群众关切。截至10月份，累计办理12345热线工单1400余件，满意率达到100%，化解信访及初访案件4起。

二是积极落实疫情防控。紧盯国内、省内疫情形势及县委县政府要求，县医保局扎实投入疫情防控工作，成立工作组深入药店督导疫情防控工作，向派驻第一书记村捐赠防疫物资，派出7名党员干部分别到高速口、隔离点、指挥部、核酸检测点值班执勤，为全县疫情防控贡献了医保力量。

  （五）强化执法监管，提高依法行政水平

一是持续开展打击欺诈骗保行动。根据年度监督检查计划，通过日常检查、“双随机”检查、专项检查、交叉检查等方式，持续加大对定点医药机构的检查力度，确保全年定点医药机构检查全覆盖；强化欺诈骗取医保基金案件行刑衔接和移送查处工作，做好行刑衔接、行纪衔接，加大医保基金监管和惩处力度。截至目前，共处理772家定点医疗机构（含卫生室），追回医保基金217.09万元；处理定点零售药店52家，追回医保基金0.14万元；办理行政处罚案件30起，罚款6.87万元；加强意外伤害审核，追回医保基金8.24万元；向公安移交欺诈骗保案件1起、向纪委移交卫生室违规使用医保基金问题线索3起，形成了打击欺诈骗保的高压态势。

二是加强执法规范化、标准化建设。严格落实行政执法“三项制度”，行政执法人员亮证执法、执法全过程记录、重大执法决定法制审核，保证规范文明执法；开展行政执法案卷评查，严格做到一案一卷、及时归档，规范文书使用和制作，努力提高案卷制作质量。

三是完善行政执法制度建设。制定年度基金监管工作方案以及全年稽核工作计划，明确监管工作重点，织密医保基金监管安全网；成立案审委员会，建立重大执法案件集体审议制度，对重大案件做到集体审议、集体研判、集体决策，提高案件处置的科学性、合法性；建立公职律师制度，聘用法律顾问1名，在谈论决定重大决策、实施重大行政行为等工作中，充分听取法律顾问的意见；完善医保基金监管联席会议制度，联合纪委、公安、卫健等6部门开展部门联合检查行动，并联合下发医保基金违法违规使用问题专项整治实施方案，形成监管合力；落实“双随机、一公开”制度，制定年度双随机检查方案，创新监管方式，规范行政执法信息公开公示。

 四是创新行政执法监管方式。数字化、信息化赋能医保基金监管，以大数据为支撑，依托“平安智慧”医保平台进行智能监控数据线上审核，变事后监管为事前审核。截至目前，共审核疑点数据4万多条，追回违规金额16.89万元；创新“一票两码+人脸识别”应用，进一步落实“实名制”就医要求，有效缓解了冒名顶替、疾病虚假录入、超收诊疗费等违规行为，丰富了基金监管方式。该项工作得到省医保局调研组的肯定，市医保局在全市范围内专门发文推广，县委书记陈士贤、县政府副县长王海娟分别作出批示。截至目前，累计采集个人信息37万余条，完成医疗诊断人次81万余人次，60岁以上老年人人脸数据采集率达到73.4%，乡镇卫生院一票两码使用率达到60%，卫生室使用率达到80%。

（六）创新宣传方式，确保普法宣传效果

一是全面落实普法责任。制定年度普法工作计划和本系统法治宣传教育第八个五年规划，在全系统深入开展法治宣传教育，全面落实“谁执法谁普法”等普法责任制，推动执法、服务、管理与法治宣传教育的深入融合，推进医疗保障法治建设，为引领、推动和保障医疗保障事业高质量发展营造良好法治环境。

二是不断创新普法方式方法和载体。改变以往发传单、摆摊点等传统的宣传方式，用好用活“沂水医保”微信公众号、新闻客户端及市县各类媒体平台，多层次、多角度宣传解读相关法律法规，强化定点医药机构和参保人员法治意识，给广大居民群众提供良好的普法宣传和法治文化氛围。

三是充分利用集中宣传月活动等普法节点。开展以“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，创新宣传路径、扩大宣传范围、整合宣传资源，通过进行“一对一”式的政策宣讲，推动医保政策下沉基层，让“刚需”群体及时了解政策。活动期间印发宣传明白纸、海报5万余份，联合定点医药机构等800余家单位共同开展宣传活动，有效提高了宣传的精度和广度。

四是大力开展专题培训活动。县医保局发挥宣传主体作用，面向对基层卫生室负责人及基层医疗机构医务人员，组织业务骨干进行医保政策法规宣讲，通过政策讲解、以案释法等多种方式，推动医保政策法规的普及。截至目前，累计开办讲座20余场，涉及基层医务人员1000余人次。

二、存在的问题和原因

我局虽然在法治政府建设方面取得了一定的进步，但仍存在着一些不足之处：

一是执法队伍建设不够。医保基金监管专业性较强，涉及医学、药学、统计、会计等多个学科，需“懂行”才能进行有效监管。专业人员的缺乏，监管就只能看到表面上的东西，深层次的问题则依然存在，监管工作质量难以提高。因此，急需引入知识化、专业化的人才，建立专业化的医保基金监管执法队伍。

二是执法规范化、标准化建设不够。行政案卷整理缺乏规范统一的标准，存在案卷整理未及时归档、文书制作不规范的问题；执法工作人员专业素养不够，没有经过系统、专业的法律教育学习，对法律法规的理解不够，在具体的法律条文适用、案件定性、量刑裁量、处罚力度如何把握方面不够细致，对案件的处理定性问题不够明确，业务能力还需提高。

三是学法用法的自觉性有待加强。部分干部职工法治观念不足，学法用法不主动，存在重业务轻学习、以干带学的问题。对于法治学习浮于表面、走马观花，未在学懂弄通上下功夫；学习内容仅限于自己本职范围内涉及，对不涉及的基本不去主动学习。同时学用结合不紧密、理论联系实际不够，仅限于学过、了解，在具体运用上还存在一定差距。

四是加强普法宣传上存在一定差距。在进行普法宣传时，存在只注重理论宣传、不注重指导实践，只注重定期宣传、不注重日常宣传，在宣传中不能将法律条文与实际案例有机结合、不能将说法与说理有机结合的问题。同时，普法宣传方式还有待创新。

三、下一年度工作打算

一是加强执法队伍建设。鼓励符合条件的人员积极参加执法资格考试，充实执法队伍；加强行政执法专业培训，积极参加上级医保部门和县区单位组织的培训交流活动，主动邀请法律专家进行指导，提高执法人员执法水平；加强执法人员管理，细化管理体制，增强行政执法人员对法律法规的敬畏感；充分发挥单位法律顾问和医保专家库的作用，提高案件办理的专业性和准确性。

二是加强执法规范化、标准化建设。严格落实“行政执法三项制度”，规范行政执法程序，在行政执法过程中，严格落实启动立案、亮证调查、收集证据、当事人陈述申辩、听证、处理决定，公正文明执法；完善重大行政执法审议制度，成立行政执法案件审查委员会，对重大行政决策进行集体审核；大力开展案卷评查工作，确定统一规范的行政执法文书标准，规范文书使用和制作要求，明确行政处罚事实证据、法律适用、程序规定等执法文书要点；加强欺诈骗保案件行刑衔接、行纪衔接工作，做到应移尽移，积极探索建立一案两审、一案多查、一案多处的工作机制；进一步加强部门间沟通协调，完善医保基金监管联席会议制度，建立联合检查长效机制。

三是增强学法用法的自觉性、主动性。制定年度学法计划，强化法治思维和法治理念运用，不断提高学习的主动性；通过多种途径进行学习，每月至少开展一次集中学习，注重集体学习与研讨，深入钻研、学深悟透；坚持学用结合、以学促干，注重理论学习成果转化，创新工作方式方法。建立局党组学法制度， 把学习宣传习近平法治思想纳入医保行政部门党委（党组）理论学习中心组学习重点内容；建立医保执法人员学法制度，完善执法人员、法制人员法律知识学习培训长效机制；建立机关干部学法制度，利用“主题党日”、“三会一课”等活动组织全体职工学习中国特色社会主义法治理论的重要论述、《中国共产党章程》、《宪法》、《民法典》、医疗保障相关的法律法规等内容的学习。

四是强化法治宣传，营造法治氛围。全面落实普法责任制，按照“谁执法谁普法”原则，进一步加强法治宣传教育，制定年度普法工作计划和清单，明确普法宣传的内容和宣传主体；创新普法宣传方式，既要利用海报、横幅、宣传折页、明白纸等宣传物料做好线下宣传，又要利用微信公众号、新闻客户端以及各级融媒体平台等途径进行线上宣传；结合重要时间节点开展形式多样的普法宣传活动，发挥宣传主体作用，整合宣传资源，不断拓宽普法宣传途径、平台和载体，让医保政策进社区、进学校、进企业，切实提升群众的满意度和获得感。

沂水县医疗保障局

2023年3月23日

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