沂水县医疗保障局

2022年医保基金“双随机、一公开”抽查

工作实施方案

为贯彻落实省、市“双随机、一公开”监管工作联席会议要求，全面推进部门联合“双随机、一公开”监管工作，进一步优化营商环境，根据临沂市医保局《2022年度临沂市医保基金“双随机、一公开”抽查工作实施方案》（临医保发〔2022〕27号）以及沂水县医保局《2022年医保基金违法违规使用问题专项整治实施方案》（沂医保发〔2022〕6号）等相关文件要求，组织实施对社会办定点医疗机构和定点零售药店使用医保基金情况“双随机、一公开”抽查，特制定本实施方案。

一、时间安排

2022年8月1日至2022年12月31日。

第一批次（8月1日至10月31日）。根据省、市“双随机、一公开”监管工作联席会议要求，集中开展2022年度山东省第二次部门联合“双随机、一公开”抽查工作。

第二批次（9月1日至12月31日）。根据县“双随机、一公开”监管工作联席会议要求，集中开展2022年度沂水县部门联合“双随机、一公开”抽查工作。

二、检查部门、检查对象和检查事项

2022年沂水县医保基金“双随机、一公开”联合抽查任务共2项，涉及3个部门。检查对象为全县5家民营定点医疗机构和235家定点零售药店。

（一）对民营定点医疗机构医保基金使用情况的检查

县医保局牵头发起，卫健局、市场监管局作为联合部门。检查对象为民营定点医疗机构，抽查比例不低于60%，抽查频次根据监管需要确定。

（二）对定点药店医保基金使用情况的检查

县医保局牵头发起，卫健局、市场监管局作为联合部门。检查对象为定点零售药店，抽查比例不低于10%，抽查频次根据监管需要确定。

三、检查流程

（一）随机抽取检查对象。每批次抽查涉及抽查对象，由牵头部门按照信用风险等级通过省“双随机、一公开”监管工作平台（以下简称“省工作平台”）统一组织抽取，各联合部门自行通过工作账号登录省工作平台获取检查对象名单。

（二）随机匹配检查人员。各相关部门应及时检查人员名单录入省工作平台，并进行检查对象与检查人员的随机匹配。对于同一检查对象，各部门检查人员应组成联合检查组，由医保部门检查人员任组长，组织开展联合检查。

（三）规范开展现场检查。检查小组应当在现场检查前以书面或电话等形式，告知被检查对象检查的时间及配合检查的相关要求，提示准备好相关资料。其中检查活动或检查事项不宜告知通知的，不得透露情况，不发放检查告知书。现场检查严格按照各执法类别相关法律法规和工作程序进行。检查组长按照“进一次门、查多项事”的要求，负责抽查任务实施期间的组织协调管理，组员应当配合、服从组长的安排，按照各自分工完成抽查任务。检查过程中，检查人员按照工作职责有序开展检查，分别进行现场检查并填写《双随机抽查检查记录表》。检查中发现违法违规等异常情况的，视情况采取制作现场笔录、初步提取证据、责令当事人停止违法活动、督促当事人整改等相应监管措施。相关情况要记录于《双随机抽查检查记录表》中。检查事项全部完成后，要求被检查对象在记录表上签字盖章。检查过程中要尽量避免对检查对象正常经营的过多打扰。

（四）及时录入检查结果并公示。检查人员按照本部门、本系统抽查工作规范（细则）要求，认定检查结果，根据“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，于检查结束后10个工作日内分别录入省工作平台。检查结果分为以下9种，分别是：未发现问题、未按规定公示应当公示的信息、公示信息隐瞒真实情况弄虚作假、通过登记的住所（经营场所）无法联系、发现问题已责令改正、不配合检查情节严重、未发现开展本次抽查涉及的经营活动、发现问题待后续处理、该企业已注销或吊销。此外，发现其他违规违规行为的，可在备注栏目录入相关信息。检查结果一经录入，不得随意修改。检查结果确有错误的，经所在单位主要负责人签字确认后进行更正。检查结果将自动记于检查对象名下，并通过国家企业信用信息公示系统（山东）向社会公示。

（五）检查结果后续处理。对检查中发现问题的检查对象，各相关部门要依法采取后续处理措施，防止监管脱节。需要做出一般性行政处罚的，各相关部门要将行政处罚信息录入、导入国家企业信息公示系统（山东）协同监管平台，由协同监管平台归集后，通过国家企业信息公示系统（山东）进行公示。所有检查结果统一汇总后，须同步经政府部门网站进行公示。

三、工作要求

（一）提高认识，强化领导。各相关部门及检查人员要充分认识“双随机、一公开”监管工作的重要性，认真开展检查、加强沟通协调，实现信息共享。对在检查中发现的违规违规行为要严格按照相关法律法规进行处理，确保取得实效。

（二）统筹组织，密切协作。医保部门负责统筹组织联合检查工作，精心组织、周密部署，并督促各联合部门按时完成检查任务、录入检查结果。要高度重视检查结果录入工作，避免检查结果录入不及时，影响检查任务完成。

沂水县医疗保障局

2022年8月21日

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