2023年以来，县医保局在县委、县政府的坚强领导下，全面履职尽责、奋力攻坚克难、狠抓改革创新，取得了民生实事见成效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的优良成绩，现将2023年工作总结汇报如下。

一、2023年工作开展情况

（一）加强政治建设，机关党建再上水平

始终将政治建设摆在第一位，统筹机关党建与医保业务，做到两手抓、同促进。今年以来，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育、“讲故事、学理论”活动。在党风廉政建设方面，召开全面从严治党工作会议，开展“廉政第一课”、廉政谈话等警示教育，报送“三重一大”事项55条。在支部管理方面，进一步擦亮“沂”心为民党建品牌，推动支部工作规范化、标准化，机关党支部获评全县五星级党支部，离退休干部党支部荣获全市四星级党支部称号。在队伍建设方面，注重搭建平台，推动党员干部干事创业，积极参加全市医保系统练兵比武暨第二届医保知识竞赛，并取得二等奖的优异成绩，组织开展集中学习12次，医保干部大讲堂8期，医疗机构全覆盖宣讲2次，依托双报到、寸草心等载体组织党员干部参加志愿服务及文明实践活动，提高了党员干部的综合素养，1名同志荣获全国医保系统先进个人称号。第一书记方面，领导班子每月到第一书记村开展现场办公和陪住，今年再次选派2名同志到村任职。此外，认真落实意识形态、保密管理、安全生产等工作要求，推动模范机关建设。

（二）聚焦筹资管理，医保基金平稳运行

扎实做好全县基本医保征缴及参保扩面工作，通过集中宣传、基层宣讲、部门协同、会议动员等方式，有效提高了基本医保参保覆盖率。截至12月底，全县基本医保参保人数100.21万人。

职工基本医疗保险：截至2023 年 12月，沂水县参保职工 14.36万人，同比增加 1.3万人。职工医保基金收入69237.91万元，大额842.3万元 同比增长20.6%，完成预算的98.6%，同比增长11.34%。市局分配我县基金44089万元，职工医保基金支出53370.54万元，完成预算的121.1%。

城乡居民基本医疗保险：截至2023年12月，全县参保居民人数为 85.84万人，同比减少2.5万人。居民医保基金收入84934万元，市局分配给我县的基金为37377万元，全县居民医保基金支出 38300.7万元，完成市局预算支出的102.5%。

（三）强化政策落地，待遇保障更加有力

一是强化“两病”门诊用药保障，6月1日起报销比例由60%提升到70%，积极做好“两病”待遇认定工作，我县新增两病认定21811病种/次。二是执行门诊慢特病病种目录及认定标准，落实门诊药品单独支付政策，做好过渡期管理服务工作，累计认定20188病种/次。三是强化医疗救助托底保障，截至2023年12月，累计救助126471人次，救助金额5127万。四是有序推进长护保险工作，2023年全年共6312人次享受待遇，共计拨付待遇费用734.27万元。五是落实生育保险政策，2023年为285名职工审核办理生育医疗费报销，基金支出58.65万元，为2281名职工审核办理生育津贴、产前检查费报销，核算待遇金额1711.17万元。

（四）压实监管责任，医保基金更加安全

一是加强宣传培训，大力开展医保基金集中宣传月活动，采取“宣传+监管+培训”多种方式，推动基金监管政策覆盖所有定点医药机构。二是健全制度机制，建立医保基金监管联席会议制度，认真落实“双随机、一公开”、案件审核等制度，为监管工作提供制度保障。三是强化部门协同，联合纪委、公安、市场、卫健等部门制定《2023年医保基金违法违规使用问题专项整治实施方案》，开展监督检查，推进行刑、行纪衔接。四是常态监督监管，在日常检查、联合检查的基础上，积极参与全市交叉检查。截至目前，共处理定点医药机构49家，追回医保基金500.31万元，通过智能监控，拒付医保基金487.09万元；办理行政处罚案件25起，罚款7.74万元。核实意外伤害不符合医保政策报销15起，拒付医保基金60.27万元，追回14.41万元。。

（五）聚力行风建设，经办服务提质增效

一是加强内控管理，建立“一岗双审”制度,明确科室职责，优化业务经办流程；开展经办业务自查自纠及内部互查，防范化解内控风险，提高业务经办规范化水平。二是健全服务体系，开展医保工作站点建设，推动医保服务下沉，依托县医保服务大厅、乡镇便民服务中心、乡镇卫生院、村卫生室打造医保工作站（点），形成县-乡-村三级医保服务格局，打造“15分钟医保服务圈”，进一步方便了基层参保群众。三是强化能力建设，开展医保干部大讲堂，通过讲学述学，提高干部职工政策素养和业务能力。开展集中培训10次，基层宣讲30次，实现定点医疗机构全覆盖，提升了基层医保工作人员业务能力。四是注重政策宣传，围绕打击欺诈骗保集中宣传月和全面参保集中宣传月，联合全县各定点医药机构开展集中宣传21次，并通过基层宣讲和线上渠道常态化开展政策宣传，提高了参保群众的政策知晓度。五是强化诉求办理，高度重视12345·沂水首发工作，成立热线办，安排专人负责群众诉求办理工作，今年以来工单满意率和办结率均大幅提升。

（六）注重数据赋能，信息化建设稳步推进

一是持续强化医保电子凭证激活应用，我县激活率为91.17%，结算率为42.24%，位居全市前列。全县31家定点医疗机构均实现医保电子凭证全流程应用，县人民医院完成移动支付系统改造并正式上线运行，目前正积极向其他二级医疗机构扩面推进。二是推进医保电子处方流转，我县3家医疗机构已完成系统改造并通过市局验收，目前运行正常。三是持续推进异地就医联网结算，全县31家医疗机构全部实现普通门诊、住院跨省异地联网结算目标，26家公立医疗机构全部实现慢特病跨省异地联网结算目标。

（七）推进DRG付费改革，提高基金使用效率

认真落实DRG付费改革相关要求，成立工作专班，认真研究政策，学好用好DRG规则。积极开展DRG疑点数据审核工作，抽调医保专家库成员参与审核研讨，累计审核疑点数据16173条，确认违规9146条，高标高套、低标准入院、过度检查等违规行为大幅降低，进一步规范了医院诊疗行为，有效减轻了参保患者负担，节约医保资金487.09万元。

（八）落实集采政策，就医购药负担更轻

2023年我县药品采购总额2.52亿元，集采总额5710.74万元，拨付5个批次结余留用资金864.05万元。一是开展集采政策实施三周年“回头看”行动，集中利用三个月的时间对全县定点医疗机构集采执行情况进行深入查摆、分析、整改，为加强药品和医用耗材集采全流程管理奠定了基础。二是开展集采中选产品“三进”试点，目前我县集采药品已覆盖全部卫生室、全部定点零售药店及4家民营医疗机构，打通了集采中选产品落地“最后一公里”。三是落实集采药品、耗材直接结算制度，2023年我县医保基金直接结算集采药品款5490.35万元，耗材117.31万元。

（九）突出工作创新，医保工作亮点纷呈

一是建立县-乡-村三级医保服务体系，结合医保工作站点建设，推动服务下沉，在乡镇便民服务中心、定点医疗机构及村卫生室分别打造医保工作站（点）。目前，全县18个乡镇全部承接医保服务，21家乡镇卫生院全部设立医保工作站和一站式医保综合服务窗口，建成335家村级医保工作点，打造了“15分钟医保服务圈”，打通了服务基层群众的“最后一公里”。二是实施医保特派员制度，派出业务骨干，通过驻点办公、业务指导、监督监管等方式，促进医疗机构业务经办规范化、标准化。

二、存在困难及下步打算

（一）存在的困难

在改革发展的新形势下，医疗保障的社会关注度越来越高，医保工作压力也越来越大，主要表现为：

一是医保筹资压力。由于居民医保缴费标准逐年提高，部分群众，尤其是年轻群体不愿参保，导致参保人口下降，减少了基金收入，不利于医保工作可持续发展。

二基金监管压力。在当前打击欺诈骗保高压态势下，骗保行为更加隐蔽，呈现出发现难、认定难、治理难的态势，受监管力量不足、专业化水平不高等因素的影响，医保基金监管面临新的挑战。

三是政策调整压力。当前，个人账户改革、职工门诊统筹、居民医保缴费标准提高等政策调整，在一定程度上会导致群众不理解，影响群众满意度，增加政策落实压力。

四是基金超支压力。随着公众的医疗需求日益增长，同时新设备、新技术、新药品临床应用的增加以及新政策的不断出台，极大刺激了医疗消费的快速增长。居民医保基金一直处于赤字运行状态，长期来看，在居民征缴扩面潜力有限的情况下，医保基金超支压力将会越来越大，不利于医疗保障可持续发展。

（二）下步工作打算

一是抓好基金管理工作。加大参保扩面力度，持续扩大医疗保障覆盖面，壮大基金盘子，增强基金抗风险能力。同时，加大医保基金监管力度，综合运用各种检查手段，实现全地域、全天候、全覆盖式监管，保持打击欺诈骗保高压态势。

二是抓好医保政策落实。认真执行医保报销、医疗救助、生育保险、慢特病认定等政策，发挥医疗保障民生兜底作用，及时为参保患者拨付相关待遇，减轻参保群众看病就医负担。同时，全方位宣传改革政策，提高群众知晓度，为政策落实打牢基础。

三是抓好经办服务工作。在做好日常业务经办的基础上，加强业务培训，推动服务下沉，依托医保工作站点，提升基层服务能力。同时，大力推广网办、掌办服务模式，让参保群众足不出户即可享受便捷服务。

四是抓好医保创新工作。坚持以创新推进工作，积极挖掘有益经验和先进做法，通过业务梳理、流程再造、服务下沉、学习借鉴等方式，推进经办服务规范化，不断提高医保工作质效。

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