2022年，县医保局在县委、县政府的正确领导下，攻坚克难、担当有为，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、行风建设有成果、各项工作齐发展的良好局面。其中，“院端医保”工作在央视新闻频道播出，并被省医保局列为全省经办服务典型案例；“一票两码+人脸识别”应用被市医保局专门发文推广，并得到县委主要领导批示。根据工作要求，现将我局2022年工作开展情况和2023年工作打算汇报如下：

一、2022年工作开展情况

（一）发挥党建引领作用

坚持政治统领，扎实开展“3+1”理论武装体系建设、“党建引领、共同成长”品牌创建培树活动、党员干部纪律作风集中整顿活动以及“强县有我”解放思想大讨论活动等，年初制定党建工作要点，统筹机关党建与医保业务，推动医保工作高质高效发展。具体来说，党风廉政建设方面，召开全面从严治党工作会议、邀请县纪委领导开展廉政教育辅导、组织党员干部开展廉政教育活动、开展廉政风险排查、报送“三重一大”事项71个。党员干部队伍建设方面，积极参加全市第一届医保政策知识竞赛，并取得二等奖的优异成绩、组织开展“医保干部大讲堂”7期、组织开展五四演讲比赛活动、开展“医保明白人”业务培训3期，有效提高了全体党员干部的政治素质、廉洁素养和业务能力。党建品牌创建方面，结合医保工作实际，积极打造“沂”心为民服务品牌，并入选全省医保经办典型案例。疫情防控方面，派出9名党员干部分别到高速口、隔离点、指挥部、核酸检测点值班执勤，为疫情防控贡献了医保力量。第一书记方面，领导班子每月到第一书记村开展现场办公和陪住，为2个村庄分别修筑生产道路，争取资金70万元，为两个第一书记村拨付乡村振兴扶持资金6万元。安全生产方面，认真落实安全生产责任，定期学习安全生产文件、通报，提高了全体人员的安全生产意识。

（二）强化基金筹资运行

扎实做好基本医保征缴工作，通过县政府发文、部门联合、会议动员、督导调度等方式有效提高了基本医保参保覆盖率。全县基本医疗保险参保人数101.4万人，参保率达到97％，医保基金总收入14.43亿元（其中职工医保收入6.22亿元，居民医保收入8.21亿元），总支出10.66亿元（居民支出统计口径为县内支出），累计报销323.17万人次，医保基金运行安全平稳。

职工医保方面：采取按月征缴方式，2022年1-12月，全县职工基本医疗保险参保人数为13.07万人，基金收入6.22亿元，支出6.36亿元。居民医保方面：实行年度统筹办法，全县居民基本医疗保险参保人口88.33万人，基金收入8.21亿元，支出县内医药机构4.3亿元。

（三）提高待遇保障水平

一是提高居民医保待遇水平，9月1日，全面调整优化居民住院政策，通过降低起付线、提高报销比例等措施，政策范围内的居民住院报销比例达到65%，取消外伤个人40%的自付比例和最高支付限额5万元的规定，进一步减轻了参保群众就医负担。二是落实职工基本医疗保险门诊共济保障政策，自8月30日以来，全市职工门诊统筹政策范围内报销比例不低于50%，参保职工享受普通门诊报销，医保基金支付229.93万元。三是落实生育保险政策，2022年为583名职工审核办理生育医疗费报销，核算待遇金额为1019510.3元。2022年为1981名职工审核办理生育津贴、产前检查费报销，核算待遇金额为16495252.21元。同时，自9月30日开始，生育津贴和产前检查费用补助实现“免申即享”，并将三胎纳入生育保险待遇支付范围。四是全面实施职工长期护理保险，开展“近亲属+居家护理”服务模式，提高了失能职工的护理待遇和生活质量，共有558人享受护理待遇，2022年共拨款607.33万元。五是发挥医疗救助保障作用，定期对接民政、乡村振兴等部门，动态维护救助对象信息，确保精准救助。累计救助101638人次，救助资金4734万元，为巩固脱贫攻坚成果贡献了医保力量。

（四）加强基金监督监管

将基金监管作为医保工作的重中之重，全力守护参保群众的“看病钱”、“救命钱”。一是以政策宣传为前导，扎实开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，发挥定点医药机构的主体作用，开展集中宣传，形成打击欺诈骗保的宣传合力。二是以基金稽核为抓手，抽审本地直报材料900余份、“双通道”药品报销材料3737余份、审核智能监控疑点数据42559条，并追回相关违规费用。三是以制度建设为保障，成立案审委员会，建立重大执法案件集体审议制度；健全医保基金监管联席会议制度，联合公安、市场、卫健、审计等部门开展专项检查行动；开展由纪委牵头的医保基金违法违规使用问题专项整治行动；制定完善定点医疗机构动态考核管理办法，将日常考核与总额预付挂钩，调动医疗机构工作积极性；落实“双随机、一公开”制度，采取日常检查、专项检查、联合检查、交叉检查等方式，对所有定点医药机构实现监督检查全覆盖。四是以行政执法为约束，强化法治学习和培训，全局14人取得执法资格，进一步明确行政执法标准和流程，常态化开展执法监督行动，2022年共处理行政处罚案件30起，罚款6.87万元。五是以违规处罚为警示，截至目前，共处理772家定点医疗机构（含卫生室），追回医保基金217.09万元。处理定点零售药店52家，下达责令整改通知书并作停卡处理，追回医保基金0.14万元；加强意外伤害审核，追回医保基金8.24万元。同时，加强行刑衔接、行纪衔接，向公安移交欺诈骗保案件1起，向纪委移交卫生室违规使用医保基金问题线索3起，形成了打击欺诈骗保的高压态势。

（五）推进支付方式改革

深入推进普通住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费医保支付方式改革。在工作推进过程中，成立专班，加强数据分析和稽核督导，主动邀请专家开展知识培训和业务指导，取得了明显成效。全县共有28家定点医疗机构实现DRG实际付费，职工医保DRG实际付费基金占比81.1%，居民医保DRG实际付费基金占比67.8%，均超过全市平均水平。完善适应“中医日间病房”新医疗服务模式的医保支付方式，提前实现了30家符合条件的定点医疗机构DRG实际付费全覆盖。完善适应“中医日间病房”新医疗服务模式的医保支付方式，截至目前，县人民医院、县妇幼保健计划生育服务中心2家医疗机构已正式开展“中医日间病房”医疗服务。

（六）着力加强行风建设

将行风建设纳入全年重点工作，积极申请全市内控试点，以规范促提升。一是推行流程再造，对医保经办事项办理时限整体压缩65.5%，医保待遇支付时间均压缩至10个工作日。二是健全医保服务体系，推动医保经办服务向基层延伸，在乡镇卫生院、村卫生室设立医保工作站（点），打造了县-乡-村三级医保服务体系，打造“15分钟医保服务圈”。三是在全市率先试点综合柜员制，本着“能入尽入”的原则，在确保医保基金安全的前提下，对全局业务进行梳理分析，能够纳入综合柜员制的事项全部纳入，同时，通过简流程、减时限、减材料、加强人员培训等方式，实现“一窗受理、一次办好”的目标，提高了参保群众的办事体验。四是巩固院端医保创建成果，大力开展经办服务规范提升行动，通过实施“664”工程，进一步统一服务设施，提升服务能力，强化服务保障，有效提高了定点医疗机构的政策执行能力和经办服务水平，方便了基层参保群众。今年2月份，院端医保工作在央视新闻频道播出，入选全省医保经办服务典型案例，并在各级媒体宣传。五是注重服务监督，面向全社会公开招募10名医保服务体验官，开展医保服务体验和监督，进一步提高了医保服务质效。六是推行线上办理，大力宣传并引导参保群众通过“临沂医保”APP、临沂市医疗保障局官网、便民医保小程序等平台自主办理医保业务，目前48项医保业务可通过手机办理，线上可办率达到100%。七是强化群众诉求办理，坚持群众诉求“有理有解”理念，及时回应群众关切。截至10月份，累计办理12345热线工单1400余件，满意率达到100%，化解信访及初访案件4起。

（七）推进医保信息化建设

将信息化建设作为推动医保事业发展的重要支撑。一是常态化推广应用医保电子凭证，全县激活率达到87.17%，结算率为28.05%、使用率为27.6%，完成既定目标。在医保电子凭证全流程应用方面，全县2家二级医疗机构、26家一级医疗机构均已实现全流程应用。强化医保电子凭证-诊间结算应用，该项创新入选全省智慧城市建设典型案例。二是推进异地就医联网结算，通过系统测试，全县定点刷卡医药机构省内及跨省联网直接结算覆盖率达到100%。三是创新“一票两码+人脸识别”应用，参保患者通过手机扫码即可完成挂号、就诊、缴费、报销等程序。同时，为解决老年人智能化应用难题，推出“人脸识别”技术，刷脸即可看病就医。同时，扫码或刷脸的过程进一步落实了“实名制”就医要求，缓解了冒名顶替、疾病虚假录入、超收诊疗费等违规行为，丰富了基金监管方式，维护了医保基金安全。该项工作得到省医保局调研组的肯定，市医保局在全市范围内专门发文推广，县委书记陈士贤、县政府副县长王海娟分别作出批示。累计采集个人信息37万余条，完成医疗诊断人次81万余人次，60岁以上老年人人脸数据采集率达到73.4%，乡镇卫生院一票两码使用率达到60%，卫生室使用率达到80%。

（八）落实带量采购政策

集中带量采购方面，自集采工作开展以来，沂水县共开展了七批集采药品采购量的网上填报，公立医疗机构集采采购量完成率在90%以上。国家两批高值耗材和省两批高值耗材，从冠脉支架到人工关节，平均降价超过80%，取得了“价降、量升、质优”的社会成效。2022年我县药品采购总额1.93亿元，集采总额2476.88万元，县医保局及时和医疗机构兑付了两批结余留用基金，大大提高了医疗机构参加集采的积极性，从一定程度上缓解了人民群众“因病返贫，因病致贫”的现象。基药配备方面，我县各级公立医疗机构基本药物品种数量占比比去年提升了5%左右，一级公立医疗机构基药配备达到72%左右，二级医疗机构达到50%左右，力争三年内达到省级要求标准。

二、2023年工作打算

2023年，县医保局将深入学习贯彻党的二十大精神，坚持“117”工作思路，即一项引领、一个巩固、七项重点，推进医疗保障工作可持续发展。

（一）坚持党建引领

继续将全面从严治党推向深入，强化党风廉政建设，深入学习贯彻党的二十大精神，注重做好结合文章，推动党建与业务相互融合、共同发展。继续强化党建品牌建设、支部标准化建设、纪律作风建设、模范机关建设以及党员队伍建设等工作，切实推动机关党建高质量发展。

（二）巩固疫情防控成果。

常态化落实疫情防控工作要求，认真落实疫情防控医疗保障政策措施，做好患者救治、核酸检测等费用保障，为疫情防控贡献医保力量。

（三）做好七项重点工作

1、全面落实各项待遇保障政策，提升医疗保障水平。严格落实医保筹资和待遇调整政策，实施全民参保计划，全面提升参保质量，参保率稳定在97%以上。执行医保待遇清单制度，落实职工医保门诊共济保障政策，职工医保个人账户计入办法、生育支持政策和职工长期护理保险政策。职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到80%、65%。

2、落实重特大疾病医疗保险和救助政策，增强医疗救助保障功能。贯彻落实省、市《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，稳步提高年度医疗救助限额，建立参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制和化解因病致贫返贫长效机制，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。

3、深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率。深入推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）支付方式改革，提高全县DRG付费工作精细化管理水平。定期开展DRG数据分析研判，规范医保基金使用，争取实现医保、医院、患者等多方共赢。

4、加强医保基金监管，维护医保基金安全。完善医保基金监管制度，织密监管网络，进一步加大医保基金使用规范整治力度，聚焦重点领域、重点对象和重大案件，综合运用多种监管手段，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为，推进行刑衔接、行纪衔接，形成打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金安全，切实守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。

5、加强医保行风建设，提升医保服务能力。以优化营商环境为抓手，加强内控建设，牢固树立“为健康沂水保障”工作理念，落实“六统一”和“四个最”要求，巩固标准化示范窗口创建成果，提升院端服务水平，健全县-乡-村三级医保服务体系，实现医保工作站点村居全覆盖，努力打造“15分钟医保服务圈”。全面推进网上办、掌上办、自助办、就近办、帮代办等服务模式。注重改革创新，积极推进居民参保缴费“一件事”主题集成服务和“出生一件事”联办，不断提升参保群众办事体验感。

6、落实集中带量采购，稳步推进医药服务价格改革。持续推进国家集采、省级集采药品耗材落地见效，实施医保资金结余留用政策，全面推进集采中选药品、医用耗材货款直接结算。开展药品、医用耗材和医疗服务价格监测工作，强化药品和医用耗材价格常态化监管。

7、提升舆情处置能力，及时回应群众需求诉求。高度重视舆情处置工作，严肃对待信访案件、12345投诉举报、网上留言、局长信箱和群众需求诉求工作，做到第一时间回应，第一时间化解。遇到重大舆情要第一时间上报，要掌握舆情处置方式，强化底线思维，对舆情风险程度进行精准研判，制定应急预案，做好舆情引导，力争把负面影响降到最低。

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