局机关各科室，局属医保中心，各医保定点医药机构：

现将《2022年沂水县医疗保障工作要点》印发给你们，请根据《要点》要求，抓好贯彻落实。

沂水县医疗保障局

2022年4月18日

2022年沂水县医疗保障工作要点

2022年是党的二十大召开之年，是“十四五”规划实施的关键之年，也是推动医疗保障制度改革的攻坚之年。全县医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实国家、省、市医疗保障工作会议部署要求，以推动医疗保障高质量发展为目标，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、经办服务等关键领域改革，突出解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，突出维护医保基金安全和打击欺诈骗保，突出提升医疗保障和公共管理服务水平，奋力开创医疗保障高质量发展新局面。全力实施“七县”建设战略行动，为将沂水建设成为市域副中心和发展新高地贡献医保力量。

一、全面加强党的建设

1、深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持把党的政治建设摆在首位，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。抓好“党建引领，共同成长”党建品牌建设，抓实市局“学理论、悟思想、见行动、创一流”相关活动，加强党员干部思想品德建设。(责任科室:党建办、各科室，第一位为牵头科室，下同)

2、严格落实全面从严治党主体责任，深入排查廉政风险。倡导务实作风，严厉纠治“四风”，严明政治纪律，强化监督执纪，严格选人用人，规范行政行为和财务管理。(责任科室:党建办、各科室)

二、全力做好疫情防控

3、严格执行“两个确保”政策，落实参保人员核酸检测项目医保支付政策，确保及时、精准、足额结算。严格落实防治药品、医用耗材医疗机构应急采购相关工作要求，扎实做好医疗机构集采药品、短缺药品供应监测督导工作，持续开展零售市场防治药品、医用耗材价格监测，持续做好药店疫情防控督导检查。（责任科室：支付统计股、医药价格和招标采购科、待遇保障科)

三、不断提升待遇保障水平

4、切实做好基金征缴工作。严格执行全省职工基本医保基准费率；深入实施全民参保计划，持续推进精准参保扩面，参保率达到96%以上；城乡居民基本医保财政补助标准由每人每年580元提高到610元。(责任科室:医保关系转移股)

5、全面落实待遇保障清单制度。落实上级相关慢特病政策，切实提高门诊慢特病保障水平；落实职工普通门诊统筹制度；健全重特大疾病医疗保险和救助制度，减轻重特大疾病医疗费用负担，增强医疗救助托底功能；不断扩大职工长期护理保险政策受益面，积极探索城乡居民长期护理保险试点；落实“临沂保”推广工作，推动商业补充医疗保险健康发展。(责任科室:待遇保障科、职工医保股、居民医保股、支付统计股、长护保险股，按职责分工落实)

四、抓细抓实医保基金监管

6、强化政策宣传与联合机制建设。深入宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》，广泛开展医保基金监管集中宣传月活动；运用好医保基金监管工作联席会议制度，联合纪委、公安、财政、审计、卫健、市场监管等部门，推进部门联合执法和联合惩戒。(责任科室:稽核股、综合股、居民医保股、职工医保股、支付统计股)

7、强化医保智能监控系统应用。加快向基层医疗卫生机构延伸，开展事前、事中、事后全过程监管，强化医保基金审核结算；强化“实名制”就医导向，全面推广“一票两码+人脸识别”应用，推动基金监管前移，维护基金安全；建立定点医药机构、医药企业、医保医师(药师、护师)、参保人员信用体系和定点医药机构信息披露制度。(责任科室:稽核股、网络信息股、居民医保股、职工医保股、支付统计股)

8、加大医保基金监管力度。开展医保基金检查专项行动，持续强化违法违规使用医保基金行为专项治理，加强基层医疗卫生机构医保基金使用监管，重点惩治恶性欺诈骗保行为；加大“双随机、一公开”抽查为主的日常检查力度；加强稽核检查，借助专家库、商业保险公司等专业力量，开展对定点医药机构的稽核检查，提升基金稽核的专业化、科学化、精准化水平。(责任科室:稽核股、居民医保股、职工医保股、基金股、网络信息股、支付统计股)

9、加强医保基金精细化管理。做好市级统筹与医保基金总额预算管理，强化基金预算管理和风险预警；规范协议管理，强化“两定机构”履行协议考核评估;加强医保基金预算绩效管理，开展医保转移支付专项资金绩效自评工作，加强绩效评价结果运用，不断提高医保基金管理水平。(责任科室:基金股、支付统计股)

五、稳妥推进医药服务价格改革

10、严格落实新版国家医保药品目录及医保支付方式改革。推进医保诊疗项目准入管理，规范医疗服务设施范围，执行全省统一的诊疗项目和医疗服务设施基准目录；深入推进按病种付费、“日间手术”、“中医日间病房”医保结算支付方式改革；全面推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作，实现全县二级及以上综合公立医疗机构基本全面覆盖，实际付费占住院医保基金支出的50%以上。(责任科室:支付统计股、居民医保股、职工医保股、网络信息股)

11、落实新增医疗服务项目价格管理职责。完善医药价格监测制度，建立数据采集、统计分析、信息发布等价格监测工作机制；加强对公立医疗机构医疗服务价格和药品、医用耗材价格的监测，实现对医药价格的常态化监管。(责任科室:基金股、稽核股)

12、做好国家集采中选结果和省集采中选结果落地。落实集采药品医保资金结余留用政策，强化供应保障的监督检查和预警机制，加快推进医保基金与医药企业直接结算。根据省市局工作安排，适时开展药品和医用耗材集中带量采购工作。(责任科室:基金股)

六、切实提升医保经办服务

13、加强医保信息化建设。不断提升医保电子凭证激活率、覆盖率，拓展应用场景，进一步开发“一票两码+人脸识别”应用功能；做好医保卡省内“一卡通行”和跨省刷卡结算工作，巩固住院、普通门诊省内和跨省联网结算及门诊慢特病省内联网结算成效，积极开展门诊慢特病跨省联网结算工作；提升服务人员的业务能力水平，为参保人员提供更便捷的医保服务。(责任科室:网络信息股、职工医保股、居民医保股、支付统计股)

14、提升医疗保障服务水平。不断提高医保服务大厅省级标准化窗口服务水平；巩固提升定点医疗机构院端医保服务标准化建设成效；深入推进医保服务下沉基层，建设一批村级医保服务站（点）示范点，让人民群众在家门口就能享受到优质的医保服务。(责任科室：待遇保障科、各科室)

七、积极打造法制医保

15、加强法制医保建设。强化法律法规知识培训及法治队伍建设，规范行政执法，落实执法案件线索向纪检监察机关移送制度和打击欺诈骗保行刑衔接机制；加强保密管理，坚守安全底线，确保不发生舆情、疫情防控、安全生产、信访稳定等方面问题，有效防范化解各类风险挑战。(责任科室:基金监督管理科、各科室)

八、不断加强医保队伍建设

16、加强干部教育培训及人事管理。严格落实党组理论学习中心组学习制度，深入开展“学习强国”“灯塔党建在线”线上学习教育，坚持“请进来教”“走出去学”“沉下去训”相结合，利用好医保干部大讲堂，开展多样化培训；完善人事管理制度，严格执行考勤、年休假、因私出国、档案管理、干部兼职等方面规定，树立鲜明的选人用人导向，激励干部担当作为、干事创业，努力打造一支高素质专业化的医保铁军。(责任科室:党建办、综合股)

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