2021年，沂水县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，担当作为、主动履职、突出重点、攻坚克难，实现了民生实事见成效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面。现将全年工作总结如下。

一、2021年工作情况

2021年是“十三五”圆满收官、“十四五”阔步开局之年，面对新形势、新任务、新期待、新要求，县医保局围绕县委、县政府民生工作重点，较好的完成了各项任务。全年参保人数104.2万人，医保基金收入11.8亿元，支出11.82亿元，累计报销406.11万笔。

（一）坚持政治统领，不断把全面从严治党推向深入。始终把政治建设摆在首位，扎实开展党史学习教育及“我为群众办实事”活动，深入学习习近平总书记“七一”重要讲话精神，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚决扛牢管党治党政治责任，进一步筑牢全面从严治党主体责任，加强干部队伍建设，强化廉政风险防控，全局干部职工政治素质、纪律作风、业务能力和服务水平进一步提升。3篇党建文章被省级媒体采用并发表。

（二）发挥职能优势，巩固疫情防控和脱贫攻坚成果。疫情防控方面，常态化落实疫情防控部署要求，继续执行好医保资金拨付及结算政策，抽调人员参与疫苗接种督导工作，共计拨付定点医院核酸检测43471人次，拨付费用130.68万元，为常态化防控贡献了医保力量。医保脱贫攻坚方面，将工作重心从集中攻坚转入常态化帮扶，持续做好低保对象、特困人员、脱贫享受政策人员和即时帮扶人员参保工作，确保应保尽保。今年为51247名脱贫享受政策和即时帮扶人员代缴医疗保险1434.92万元；医疗救助83077人次，支出6155.47万元。严格落实“四不摘”要求，确保过渡期内现有医保扶贫政策不变，进一步健全了防范化解因病致贫返贫的长效机制。

（三）加强医保基金监管，全力维护基金安全和群众权益。

强化监管法律宣传，深入宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过集中宣传、基层宣讲、集中培训等方式，在全县营造了懂法、守法、用法的良好氛围。创新基金监管方式，在全市首次联合纪委等5部门共同开展医保基金“守护”专项行动，建立医保基金监管联席会议制度，并结合全市交叉检查行动开展医保基金专项检查，实现了对公立医疗机构、民营医疗机构、村（社区）卫生室监督检查全覆盖。开展多种方式监管，综合运用日常检查、专项检查、突击检查、部门联合检查等方式强化基金监管。对全县30家定点医疗机构、45家定点门诊、206家定点零售药店以及562家定点卫生室、社区卫生服务中心实现了检查全覆盖。发现定点医药机构违规问题20余项。对194家定点医药机构按协议规定下达了处理决定书，解除医保服务协议8家，暂停医保刷卡49家，追回医保基金1435.18万元。强化住院身份核查，实地核查住院病人身份10000余例，查处参保人员违规问题14起，拒付医保基金100万余元，移交公安部门5人、移交纪委3人。强化舆情处置，针对单县卫生室“脑中风”骗保事件，开展专项检查，对全县18个乡镇（街道）定点医疗机构实现了检查全覆盖。

（四）完善医保制度体系，进一步提高全县医疗保障水平。

进一步健全医疗保障制度体系，基本形成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的多层次医疗保障制度体系，进一步增强了医疗保障能力，更好满足参保群众多层次多样化医疗保障需求。其中，居民基本医保政府补助和个人缴费标准分别达到580元和280元。居民大病保险最低段报销比例由50%提高到60%、最高段达到75%；大病保险特效药报销比例由60%提高到80%，封顶线由20万元提高到40万元；

（五）深入实施流程再造，全面提升医保经办服务水平。

聚焦经办服务重点工作，抓实“双百双全”工程、优化营商环境等重点任务，落实吐槽找茬、帮办代办等制度，让参保群众享受温馨舒适、便捷高效的医保服务。落实“放管服”改革要求，设置全省通办、跨省通办、一链办理窗口，进一步实现一窗受理、一次办成的目标。提升医保服务标准化水平，进一步完善服务硬件，着力提升服务软实力，打造良好的服务环境，为办事群众提供了温馨、周到、便捷的医保服务。推动服务下沉，在21家乡镇卫生院均设置医保服务站，进一步健全了医保经办服务体系。创新开展院端医保服务标准化创建工作，重点打造院端医保综合服务窗口，与医保服务站实现一体化，做到业务高度集成，确保参保患者“一窗受理、一次办成”。通过实施“664”工程（实现六个统一、提升六种能力、强化四项保障），进一步推动医保与医疗深度融合。目前，全县24家公立医疗机构全部完成创建工作，社会效益明显。对于参保群众来说，业务办理更高效，就医结算更便捷。从医疗机构角度看，服务窗口较改造之前可节省50%的人力成本，运行更高效，服务更优质；对医保而言，政策更深入，形象更突显，群众满意度更高，达到了群众、医院、医保“三方共赢”的目标。

（六）推进医保信息化建设，提升看病就医购药便捷度水平。

持续推广应用医保电子凭证，目前全县激活率超过60%。同时，注重使用率的提升，常态化推广、普及“诊间结算”应用，有效提升了参保群众就医结算便捷度，该项工作先后被临沂日报、大众日报宣传推广，并入选山东省智慧城市建设典型案例。创新推出“一票两码”+人脸识别应用，打造了医院无现金结算、无纸质报销、无纸质发票的新模式，有效解决了群众就医“一院一卡、重复发卡、互不通用”的堵点难点问题。特别是医保电子凭证“诊间结算”应用明显减少了就医环节，提高了就诊效率，节省了参保群众30%的就医时间。此外，人脸识别功能可有效解决老年人和特殊患者不会使用智能手机导致的看病难问题，帮助他们跨越“数字鸿沟”，获得良好的就医、结算体验。推进“一卡通行”工作，参保职工可异地刷卡支付，解决了“异地漫游”问题，进一步方便了群众。此外，全县30家定点医疗机构已实现门诊费用跨省联网结算工作。

（七）推广长期护理保险制度，解决“一人失能，全家失衡”社会难题

2021年，县医保局常态化推广长期护理保险制度，主推“居家护理”服务模式，全年上门评估286人次，评估通过277人次，待遇支出425.39万元。此外，多种方式、多种渠道宣传推广长期护理保险政策，让更多人了解、知悉长护保险工作，为解决“一人失能、全家失衡”的社会性难题贡献了医保力量。

二、2022年工作安排

2022年依然是医疗保障改革发展的过渡期，县医保局将以推动医疗保障高质量发展为目标，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共管理服务等关键领域改革，增强改革的整体性、系统性、协同性，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，提升医疗保障和公共管理服务水平，着力在4个方面突破见效。

（一）着力在巩固疫情防控和脱贫攻坚成果上突破见效。

疫情防控方面，常态化落实疫情防控政策，继续发挥医保作用，确保资金及时拨付到位，确保先就医后结算和医保及时结算，进一步总结经验做法，有效应对可能发生的其他重大公共卫生事件。医保脱贫攻坚方面，继续做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象参保工作，强化实时监测和动态管理，确保应保尽保；脱贫攻坚过渡期内严格落实“四个不摘”的工作要求，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重机制常态化保障平稳过渡。

（二）着力在加强医保基金监管上突破见效

始终把强化医保基金监管作为首要任务，保持高压态势，着力在完善监管制度体系、提升监管能力水平上下功夫。深入贯彻落实医保基金监管法律法规，持续宣传、贯彻《医疗保障基金使用监督管理办法》，提高基金监管法律法规知悉度，进一步规范执法监督行为。创新医保基金监管机制，加快建立定点医药机构、医保医师药师、参保人员信用制度建设，实施守信联合激励和失信联合惩戒；强化医保智能监管，实现事前、事中、事后全链条监管；完善执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，形成部门高效联动合力。严厉打击各类欺诈骗保行为，深入开展医保基金使用专项治理，全面实行“双随机、一公开”日常检查，聚焦虚假治疗、挂床住院、套餐式检查、分解收费等问题，加大打击惩处和曝光力度，切实管好用好群众的“治病钱”“救命钱”。

（三）着力在健全多层次医疗保障体系上突破见效

从满足参保群众多元化医疗保障需求的角度出发，着力构建多层次医疗保障制度体系。完善长效筹资机制，进一步理顺基金征缴体制，加大参保扩面力度，扩大基金盘，提高基金承受能力。完善门诊保障机制，同步推进建立职工普通门诊统筹和改革职工医保个人账户，健全职工普通门诊共济保障机制。完善医疗救助制度，建立医疗救助对象精准识别和救助机制，科学确定救助对象、范围和标准，增强医疗救助托底功能。完善长期护理保险制度，加快推进职工长期护理保险制度覆盖面，探索居民长期护理保险工作。

（四）着力在提升医保公共服务水平上突破见效

继续狠抓经办服务，提升行风建设和公共服务水平。继续推行高频服务事项省内及跨省通办，坚决贯彻落实省市医保工作要求，确保实现居民基本医保参保登记、医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项省内通办、跨省通办。全面推行标准化服务，持续提升医保服务大厅标准化水平，推动标准化建设向基层医疗机构延伸，突出加强医疗机构医疗保障服务体系建设，规范医疗机构院端窗口服务，更好保障参保人员权益。要进一步加强基层医保便民服务站点建设，真正打通“最后一公里”，让人民群众就地就近便捷办理医保业务。

（五）着力在医保信息化建设上突破见效

持续推广应用医保电子凭证，常态化做好诊间结算、“一票两码”应用的普及工作，实现医保电子凭证全流程应用，不断提高使用率。用好新医保平台，加强对新医保平台的培训与使用工作，为参保群众提高更加全面的医保服务。做好“一卡通行”日常维护工作，确保参保职工异地正常刷卡支付，进一步方便职工异地就医。推进智慧监管，强化智能监控平台应用，做好医保数据分析与监测，实现医保基金使用的全链条监管，更好的守护参保群众“救命钱”。

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