2019年是新中国成立70周年，是决胜全面建成小康社会第一个百年奋斗目标的关键之年，是新时期医保工作全面启程的开局之年。沂水县医疗保障工作总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实上级医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持全面建立中国特色医疗保障制度这一主线，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针，进一步增强打击欺诈骗保力度，进一步提升精细化管理程度，进一步凸显医保在“三医联动”改革中的基础支撑和引领作用，全面提高医疗保障服务水平，积极推动医疗卫生、医养健康、医药产业发展，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

一、坚持主体责任，创建“塑魂赋能・共筑和谐”党建品牌

（一）加强政治建设，落实主体责任。贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》，深化“两学一做”学习教育常态化制度化，开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，引导党员干部提高政治站位，坚定理想信念，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。贯彻落实《中国共产党党组工作条例》，落实全面从严治党主体责任，建立主要负责人、分管领导、科室单位责任清单。严格执行民主集中制，健全党组议事规则和决策程序，认真落实“三重一大”事项报告制度，严格执行领导干部述责述廉、诚勉谈话等制度，加强干部任职前公示和廉政谈话。

（二）创建“塑魂赋能·共筑和谐”党建品牌。落实《中国共产党支部工作条例（试行）》，打造过硬党支部。落实领导干部双重组织生活、“三会一课”、民主生活会和组织生活会、民主评议党员、谈心谈话等制度。加强党员教育管理，贯彻落实《中国共产党党员教育管理工作条例》，用好“学习强国”“灯塔一党建在线”综合管理服务平台等载体，推动党的建设在线化、数据化。以“晒业绩培优、晒问题促廉”为主题，在全局开展“晒晒我的一天”活动，培优树先、激正扬清、正风肃纪。

（三）加强党风廉政建设，建立廉政风险排查预警化解机制。严格落实党风廉政建设责任制。针对待遇政策制定、医保目录确定、医药和耗材招标、医药机构协议定点、医保窗口服务质量、医保基金监管、医疗服务项目制定等事项，明确每项职权的办理主体、条件、程序、期限和监督方式，建立健全权力运行程序规定。对大额资金支出事项实行“事前论证、事后审查”机制，真正把“权力关在制度的笼子里”。按照个人、岗位、科室三个层面，每月排查可能发生的廉政风险，采取廉政承诺警示教育、风险提示、廉政谈话等形式进行预警，通过自我化解、技防化解、制度化解、责令化解等方式予以化解，达到关口前移和预防腐败行为发生的目的。贯彻落实中央八项规定精神和实施细则，持续纠治“四风”，严厉整治形式主义、官僚主义新表现。

（四）落实党内关怀措施。创新试行对“担当作为好干部”、“优秀党员”（时代楷模）、“高层次人才”、新中国成立前老党员特别群体试行特别医疗保障，激励广大党员干部干事创业，落实落细党内关怀、关心关爱措施。

二、坚持改革创新，落实中国特色医疗保障制度

（一）完善医疗保障制度机制。一是完善基本医保制度，按照国家医保局基本医保待遇清单制度和省市细化政策，明确保基本的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限、决策制定的程序。二是加快推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体。三是全面推行职工长期护理保险制度，完善筹资办法和运行机制，制定护理对象认定、护理事项界定，护理机构确定的标准规范。

（二）推进医疗保障改革创新。一是深化医保支付方式改革，全面推进总额控制下以按病种收付费为主的多元复合式医保支付方式。研究制定按病种付费工作方案，增加150种按病种收付费病种。二是深化药品招标采购改革，探索建立带量采购、量价挂钩、以量换价的药品集中采购新机制，规范民营医疗机构药品采购，将一定规模的民营医疗机构药品采购纳入省药品采购平台。三是深化高值医用耗材领城改革，推动高值医用耗材价格回归合理区间。四是深化医疗服务价格改革，制定实施公立医疗机构医疗服务项目差别化价格政策，促进分级诊疗制度改革。放开市场竞争比较充分的医疗服务项目价格，鼓励医疗机构提供多层次、个性化医养服务产品。五是深化职工医保个人账户改革，探索将个人账户用于保障职工门诊统筹、职工家庭健康、购买医疗商业保险等。

（三）加强医保基金监管。全面开展专项治理，对定点医药机构实现检查100％全覆盖，对国家和省市转办的线索100％全复查，医保支付费用智能监控100％全初审。加大培训力度，提高执法能力。建立健全医疗保障基金安全防控机制，强化医保基金收支预决算管理，探索建立医保基金支付政策风险评估机制。指导成立全县医保定点药店行业协会自律组织，制定行业自律公约，引导定点医药机构自我约束、自我管理，探索自律自治长效机制。强化医保经办基金管理和稽核内控职责。建立医保基金运行月报、季报、半年报、年报制度。

三、坚持服务宗旨，体现医疗保障为民情怀

（一）突出办好惠民便民实事。一是实施医疗保障惠民工程，开展职工医保、居民医保参保人员及扶贫对象4类人员精准扩面专项行动，年底实现贫困人员参保全覆盖，全县职工和居民医保参保率达到97％以上。二是完善居民医保筹资机制。居民基本医保新增财政补助一半要用于大病保险。三是适当提高脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目住院费用医保报销比例。四是降低并统一大病保险起付线，居民大病保险最低档报销比例要由50％提高到60％。五是扩大异地就医联网覆盖面，年内省内和跨省联网结算定点医疗机构增加到8家，实现医保个人账户就医购药省内“一卡通行”。

（二）做好医疗救助和扶贫攻坚工作。探索建立特殊群体专项救助方案，用于“五重保障”后个人自付仍较重的困难群众和特殊疾病患者。贫困人口大病保险起付线保持6000元，分段报销比例各提高5个百分点，最高报销比例达到80％，并取消封顶线。对贫困人口使用大病保险特药不设起付线，支付比例从40％提高到60％，对重度精神病患者，取消门诊起付线，提高医保门诊和住院结算定额标准。

（三）提升经办管理服务水平。加强经办能力建设，年底前实现基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。妥善做好过渡期间医保费征收工作。加强定点医药机构协议管理，细化完善定点医药机构医保协议内容，健全完善退出机制。落实简化参保登记与注销手续、拓展个人账户使用范围等方面便民利民举措。

四、坚持大局意识，助力全县经济社会健康发展

（一）支持医养健康产业发展。深入学习国家和省市各项医保利好政策，研究制定助推医养健康产业发展的政策措施，实施医保助力高质量发展工程，推动医养结合、生物医药、中医药等产业创新发展。发挥医保政策导向作用，大力支持社会办医，加快推动“互联网＋医疗健康”等新模式、新业态发展。

（二）助推“招商引资”、“招才引智”。加强对医保、医疗、医药大数据分析，为招引工作提出针对性建议。做好企事业单位引进优秀人才的医保政策配套。积极推行体现职工个人意愿的灵活性医保经办模式，为企事业单位引进人才提供优质便捷服务。

（三）优化营商环境。推进“一次办好”改革，在参保登记、转移接续、变更注销等方面优化流程、提高效率。完善医保结算机制，督促医保经办机构及时结算医保基金，医疗机构及时拨付药品耗材采购货款，打造医疗卫生领域诚信营商环境。

（四）加强舆情管理和对外宣传工作。加强网络舆情、信访舆情监测和分析，妥善处置各类舆情。加强党务政务信息编写上报工作，提高信息采用率。通过“沂水医保”微信公众号、沂水发布等平台，做好医保政策宣传，传播沂水医保声音、讲好沂水医保故事。

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