今年以来，在县委、县政府的正确领导下，我局不等不靠、主动作为，坚持以人民为中心的发展思想，坚持全面建立中国特色医疗保障制度这一主线，坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，进一步增强打击欺诈骗保力度，进一步提升精细化管理程度，进一步提高医疗保障服务水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

一、2019年工作总结

（一）严厉打击欺诈骗保行为。始终将维护基金安全作为首要任务，保持打击欺诈骗保高压态势，通过日常自查、交叉巡查、飞行检查、联合检查等方式，全年共开展了12次医保基金专项稽查和4次全面检查，对全县所有定点医药机构实现了检查全覆盖，共检查定点医药机构2886家次，发现定点医药机构违规问题106起，并对9家医疗机构和10家药店负责人进行了约谈，对14家定点零售药店作出了停卡处理，对116家定点村卫生室下达了责令整改通知书，与3 家诊所解除医保服务协议；核查住院病人身份26855例，抽查可疑病历1000余份，核查异地回乡报销病历800余份，查处参保人员违规问题58起（其中查处冒名顶替住院3起），调查市智能监控系统反馈的疑点数据10168条，核实出违规数据5080条。通过一系列的检查行动，共核查涉及机构和个人的医保资金共计1亿余元，挽回医保基金损失600余万元，各类欺诈骗保现象得到有效遏制，参保人员违规现象显著减少。

（二）不断强化监督管理措施。认真贯彻上级关于新时期医保工作的各项部署要求，深入部分定点医药机构进行专题调研，进一步明确监管重点和职责任务，召开了全县医保工作会议和全县定点医药机构座谈会，从思想上对各定点医药机构敲响警钟、画定红线；及时与全县29家定点医疗机构签订《临沂市医保定点医疗机构服务协议》，修订完善《沂水县基本医疗保险补充协议》，加强了对医疗机构的协议管理；制定《沂水县医保医师协议管理办法》，从强化医保医师管理的角度进一步规范了诊疗行为；建立联席会议制度，加强与卫健、市场、公安等部门协调配合，发挥监管合力；出台《沂水县医疗保障局行政执法约谈制度》，成立案件审核委员会，规范案件办理文书32项，进一步完善了办案流程。

（三）始终坚持医保事业创新。一是探索支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种收付费为主的多元复合型医保支付方式，通过规范临床路径、细化诊断分组，达到合理控费的效果，目前临沂市中心医院已开展单病种收付费17000余例，为今后开展DRGs付费方式改革奠定了基础。二是推进医疗机构规范化标准化建设。积极落实上级“医共体”建设部署要求，促进诊疗信息互联互通，积极推行电子病历应用管理，不断规范诊疗行为，严格控制次均住院费用过快增长，切实降低诊疗成本，避免医保基金不合理支出。三是推动长期护理保险试点工作。对全县职工失能半失能人员进行了摸底调查，初步统计出失能人员为470人，半失能人员为1122人，目前共审批10家职工长期护理保险定点机构，下步将为更多失能人员提供优质照护服务。四是做好特殊贡献群体医保工作。对“担当作为好干部”、“优秀党员”（时代楷模）、“高层次人才”、中华人民共和国成立前老党员等特别群体实行特别医疗保障，已将447人纳入特别医疗保障范围。

（四）切实提升医保服务水平。一是树牢服务意识，提高服务本领。在思想上树立医保为民理念，学会换位思考，多从办事群众的角度思考问题，真正把群众的事当作自己的事；定期组织职工进行政策学习和业务培训，增强办事效能和服务本领，切实解决办事群众实际难题。二是大力推行“一次办好”服务改革。不断优化经办工作流程，大力提高服务标准化水平，以群众办事“最多跑一次”为标准，切实破解办事慢、办事难的难题。目前，医保中心已将异地安置备案、转外就诊备案等业务实现“即到即办、一次办结”，大大提高了医保经办服务效率。三是切实做好宣传解释工作。线上利用“沂水医保”微信公众号发布各类信息270篇，积极宣传医保政策；线下在186家定点医药机构和530处村卫生室设置医保宣传栏，在服务大厅设置便民服务窗口10个，累计接待办事群众7.8万余人次。四是积极化解投诉及信访案件。成立信访问题工作领导小组，及时分析研判易发多发的共性问题和各类信访案件，共化解初访案件及信访积案10余起，处理12345投诉案件558起，满意率达到100%，切实提高了人民群众对医保工作的认可度和满意度。

（五）坚决打好医保脱贫攻坚战。一是落实医保扶贫优惠政策。加强贫困人口信息共享，做好身份核实比对工作，实现贫困人口参保动态全覆盖，坚决不让一名贫困群众在医保脱贫道路上掉队。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、持证残疾人、70岁以上老年人等群体，参加居民基本医疗保险个人缴费给予全额补贴，目前共补贴13.4万余人，补贴2961.5万元。对贫困人口大病保险起付线减半执行，报销比例提高5个百分点，将抗肿瘤靶向药和特效药纳入大病保险支付范围。二是加大困难群体医疗救助力度。降低医疗救助门槛，对符合条件的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口进行医疗救助，全年共救助2.7万余人次。对低保对象、建档立卡贫困人口经医疗救助后单次政策范围内个人自负费用超过5000元以上的部分给予重特大疾病医疗救助，目前已救助110余人次。提高了脑瘫、智障和孤独症儿童康复救助住院报销比例，二、三级定点医疗机构分别提高至75%、65%。针对部分困难群体行动不便的特点，主动上门服务70余次，帮助他们了解政策、用好政策，真正让需要救助的人得到救助。

（六）全面加强医保党建工作。一是坚持党建引领。以“晒业绩培优、晒问题促廉”为主题，在全局开展了“晒晒我的一天”活动，通过晒出了自己的一天，切实提升了精神风貌，增强了廉政意识。开展了“俯身接地气，弯腰听民声”主题党日系列活动，组织全局职工到沂蒙山革命根据地、沂蒙红嫂祖秀莲故居接受红色教育，使干部职工精神得到了洗礼、灵魂得到了净化。二是抓好队伍建设。坚持全面从严治党主体责任，严明纪律规矩，强化正风肃纪。积极开展廉政风险排查，及时预警、提早化解,把苗头性问题解决在萌芽状态。深入开展学习培训，将每周五定为集体学习日，不断提高干部职工的政治素质、业务素养，切实增强履职能力，努力打造风清气正、廉洁奉公、勤政为民的干部形象。

二、面临的问题与挑战

（一）居民医保基金超支。随着人民群众生活水平的不断提高，社会老龄化进程加快，公众的医疗需求日益增长，同时新设备、新技术、新药品临床应用的增加以及新政策的不断出台，极大地刺激了医疗消费的快速增长。另外我县一二三级医疗机构齐全，医疗资源较为丰富，也间接导致了居民医保基金支出规模增速较快。2018年居民医保基金历年结余用尽，基金首现赤字，2019年全县定点医疗机构实际报销支出预计超总额预付1.38亿元，长期来看，在居民征缴扩面潜力有限的情况下，医保基金超支压力将会越来越大，对医疗保障可持续性构成严重威胁。

（二）医疗救助资金不足。2018年医疗救助工作由民政局经办，上级拨付医疗救助专款1563万元，县级预算80万元，共计1643万元，医疗救助支出5153.9万元，超支3510.9余万元，超支部分由民政局从其它救助资金中调剂使用。2019年这项工作转到医保局经办，上级拨付医疗救助专款1660万元，民政局结余资金转入41万，可用医疗救助资金总额为1701万元，今年我县医疗救助资金总支出预计在4500万左右，我局又没有相应的资金可调剂使用，资金缺口十分巨大。

（三）人员力量比较薄弱。一是随着医疗救助职责、药械集中采购监督管理职责、药品和医疗服务价格管理职责以及原由人社局经办的职工医疗保险和生育保险征缴业务整合到县医保局，需要重新建立新的工作流程，由于人员并没有一并划转，新增业务普遍没有业务人员承担，给工作开展带来了一定的压力；二是打击欺诈骗保行为作为医保局的重要职责，面临着稽查人员少、执法力量薄弱等问题，现有稽查人员3名，面对我县近千家定点医药机构的日常检查任务，工作上往往力不从心，同时随着全国3万余家定点医疗机构实现了异地联网直报，转外就医人数逐年增长，稽核监管压力与日俱增；三是根据上级政策要求，职工医保、生育保险和居民医保信息须从人社核心平台信息系统中拆分，并重新搭建医保数据库服务器，由于没有专业的信息化人才，在信息系统搭建、医保信息化监管上进展缓慢，造成了工作的被动。

三、2020年工作计划

（一）强化征缴，积极壮大医保基金盘子。

加强政策宣传引导，深入挖掘青年学生和外出务工人员等潜力人群，积极做好基金征缴工作。加强与税务部门的配合，发挥征缴合力，切实提高参保率，扩大参保覆盖面，做到应参尽参，壮大基金盘子，增强基金抗风险能力。

（二）强化监管，切实维护医保基金安全。

深入开展打击欺诈骗保专项行动，不断加大监督检查力度，确保明年大检查不少于8次，专项检查不少于6次，对蓄意骗保行为“零容忍”，发现问题及时依法从严查处，努力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

（三）强化创新，深化医保支付方式改革。

坚持以创新推进工作，积极挖掘有益经验和先进做法，继续大力推行总额控制下以按病种收付费为主的复合型支付方式，推动医疗机构规范诊疗行为、控制管理成本、合理收治转诊、提升服务质量。

（四）强化学习，增强做好医保工作的内生动力。

营造“时时学习、处处学习、人人学习”的浓厚氛围，在理论学习的基础上，积极采取岗位练兵、实地调研、重点岗位跟班等“实践式”学习方式，切实提升全员能力素质，为开展好医保工作夯实基础。

（五）强化服务，践行以人民为中心的发展理念。

认真落实上级各项便民惠民举措，不断提高服务水平，进一步优化完善医保经办工作流程，不断完善“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，切实提高群众满意度和获得感。

（六）强化党建，打造忠诚干净担当的医保队伍。

坚持抓好党的建设，着重加强政治建设、作风建设和干部队伍建设，注重廉政风险防控，努力打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的医疗保障队伍。

四、意见建议

（一）根据近几年医保基金支出增长趋势及明年一些新政策的实施，预估2020年全县居民医保基金支出将进一步增长，居民医保资金超支形势更加严峻，建议县委高度重视医保基金征缴工作，加强县级层面督导考核，充分发挥乡镇（街道）的执行力，进一步提高参保率，切实缓解基金超支压力。

（二）按照最新医疗救助政策要求，2020年将取消医疗救助起付线，预计2020年我县医疗救助支出约为8000万左右。针对我县医疗救助资金严重不足的现状，建议县委对医疗救助资金不足问题给予关注，协调财政部门多方筹措或调剂资金予以解决。

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