2020年是全面建成小康社会和决战决胜脱贫攻坚的收官之年，也是全县医疗保障工作改革提升的关键之年。全县医疗保障工作的总体要求是:坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，落实省、市医疗保障工作各项部署要求，坚持以人民为中心的发展思想，加快健全公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制，全面提升我县医疗保障和经办服务水平，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

一、全面加强党的建设

1.严格落实机关党建工作。贯彻落实《党和国家机关基层组织工作条例》《党支部工作条例》，坚持把党的政治建设摆在首位，高标准打造机关党建工作阵地，健全完善支部工作方法，常态长效创新开展“支部主题党日”、“固定学习日”活动，推动机关党建与医保业务有机融合、相互促进，争创五星级党组织。（责任单位：办公室）

2.做强“俯身接地气，弯腰听民声”党建品牌。严格落实意识形态工作责任制。坚持日常学习塑魂，业务工作赋能的总体思路，坚持党建引领，强化理论武装，建立不忘初心、牢记使命的制度，持续跟进，全面深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，围绕中心工作，建强党员队伍，推动工作发展。扎实开展“守初心、担使命，创先锋党组织、做最美党员”主题实践活动，创新开展“双报到”“干部下基层”等工作，切实做大做强党建品牌，增强为民服务工作实效。（责任单位：办公室、各党支部）

3.加强党风廉政建设。严格落实全面从严治党主体责任，深化廉政风险排查预警化解机制，继续开展“晒晒我的一天”活动，强化党规党纪学习，开展定期化、常态化的廉政教育、警示教育，在全局营造崇廉尚廉、勤政廉政的浓厚氛围。积极开展纪律作风集中整治专项活动，严格落实中央八项规定和省、市、县委实施细则精神，认真梳理各项廉政风险点，持续排查整改形式主义、官僚主义问题，以优良作风推动工作落实，充分调动广大党员干部的积极性、主动性和创造性。（责任单位：办公室、局机关各科室、医保中心各科室）

4.加强自身能力建设。突出抓好医保干部队伍建设，从日常学习与教育培训入手，坚持“抓学习、强队伍、抓培训、促发展”的工作思路，从严从实逐步提高工作人员的业务能力和综合素质，着力打造“政治强、业务精、作风实、自身清”的医保干部队伍。（责任单位：办公室、局机关各科室、医保中心各科室）

二、坚决打赢疫情防控和医保脱贫攻坚“两场硬战”

5.坚决打赢疫情防控阻击战。深入学习贯彻习近平总书记在统筹推进疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的重要讲话精神，按照县委、县政府工作部署，不断完善疫情防控和复工复产医疗保障政策措施，强化工作调度，确保各项政策措施不折不扣落实到位。认真落实外防输入、内防反弹要求，加强内部防控措施，确保万无一失。(责任单位:局机关各科室、医保中心各科室)

6.坚决打赢医保脱贫攻坚战。制定《2020年沂水县医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》，实施动态管理和精准参保专项行动，准确及时地将即时帮扶人员、新进低保对象和特困人员纳入医保扶贫对象范围，确保建档立卡脱贫享受政策人员基本医保、大病保险、医疗救助三项制度100％全覆盖。充分发挥医疗救助兜底保障作用，加大对有返贫风险人员、低收入对象、因病致贫家庭重病患者的医疗救助力度，建立科学、有效的防范因病致贫返贫长效机制。优化再造经办服务，实现建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员和建档立卡重度残疾人“四类人员”县域内“一体化管理、一窗口办理、一单制结算、一站式服务”。加大宣传、考核、督查、评估工作力度，确保6月底前全面完成医保脱贫攻坚任务。(责任单位:局机关各科室、医保中心各科室)

三、着重抓好医疗保障改革提升八项重点工作

7.加强医保基金监管。健全医保基金监管部门联席会议工作机制，实施跨部门协同监管。探索建立与纪委监委、审计部门联合工作机制，强化医保基金使用违规行为的执纪问责。加快建立定点医药机构、医保医师(药师)、参保人员医保信用评价指标体系，完善协议定点医药机构信息报告制度和信息公开披露机制，实行医保失信联合惩戒。强化社会监督，完善欺诈骗保举报奖励制度。集中开展基金监管宣传月活动，指导定点医疗机构开展自查自纠。全面实施医保执法“双随机、一公开”抽查制度，以零容忍的态度严肃查处欺诈骗保行为，确保2020年大检查不少于5次，专项检查不少于7次。每季度对两定点的检查不低于两定总数的20%。(责任单位:医保中心稽核科、居民医保科、职工医保科)

8.健全筹资运行机制。立足医疗保障保基本、可持续的原则，建立完善与我县经济社会发展水平和人民群众医疗保障需求相适应、政府与社会共同分担的医疗保障基金筹措机制。提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费，2020年财政补助和个人缴费的比例降至2:1以下。加大对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道，强化医疗救助基金管理。加强基本医疗保险征缴工作，实现统收统支，提高医保基金共济能力和抗风险能力。实施全民参保计划，开展基本医保参保情况清查，进一步扩大医疗保险覆盖面，全县参保率保持98％以上。积极推动医保费征收职能向税务部门全责移交，保持基金收入稳定增长。(责任单位:医保中心基金征缴科、基金科、支付统计科)

9.推进两定机构管理改革。推进定点医药机构协议管理改革，建立实施医保基金总额依据评价结果动态调整的激励约束机制，推动定点医药机构建立现代管理制度，加强对医保定点药店的管理，充分发挥定点医药机构的支撑服务作用，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制，以定点医药机构服务质量提升保证人民群众就医看病质量提升。(责任单位:医保中心支付统计科、居民医保科、职工医保科、稽核科)

10.加强医保待遇水平。完善补充医保项目库制度，继续对新中国成立前老党员、特优群体等实施特别医疗保障。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，鼓励商业保险机构开发与大病保险相衔接的商业健康保险，促进各类医疗保障制度互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善医疗救助制度，强化特殊疾病、支出性贫困家庭的临时医疗救助力度，更好地发挥突发疫情、自然灾害、意外事故等紧急情况下的医疗救助托底作用。明确城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障细则，保障城乡居民“两病”门诊用药。落实《沂水县职工长期护理保险实施细则》，全面落实职工长期护理保险制度，逐步健全多元筹资、照护兼顾、市场主体的长期护理发展机制。(责任单位:医保中心居民科、支付统计科、职工医保科)

11.创新医保支付方式。积极推进DRG付费试点，力争在三级定点医疗机构率先实现突破。大力推进按病种付费，全县实施不少于150个病种，二级及以上公立医疗机构均选取一定数量的病种实行按病种付费。制定支持中医药发展的政策措施，逐步扩大按病种收付费中医优势病种数量，推广病种扩大到20种以上。(责任单位:医药价格和招标采购科、医保中心支付统计科、基金科)

12.提升医保服务效能。深入开展“行风建设年”活动和经办服务质量提升工程，开展医保经办标准化示范窗口创建活动，不断增强做好医疗保障工作、贴心为民服务的思想自觉和行动自觉。扎实推进流程再造，实现申办材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优“四个更”目标，全面推进经办服务标准化、规范化。完善异地就医即时结算制度，实现跨省异地住院联网结算全覆盖。推进门诊慢性病省内直报，年底前实现门诊慢性病省内联网定点医院全覆盖。全面实施医保经办服务“好差评”制度，拓宽评价渠道，委托第三方不定期抽查评估，开展医保行风明察暗访和群众满意度调查，倒逼服务效能提升。(责任单位:医保中心各科室)

13.加强医保信息化建设。创新“互联网+医保”服务新模式，加快医保专网建设，升级医保网上办事大厅，推广“鲁医保”和临沂医保APP，大力推行“掌上办、网上办”。探索搭建统一慢病平台，实现慢病认定、处方流转、在线购药等功能。出台医保数据资源管理办法，完善医保参保信息管理制度。推广医保电子凭证应用，年内全县基本实现定点医药机构应用全覆盖，参保人可通过医保电子凭证在定点医药机构无卡就医、扫码结算。(责任单位:医保中心网络信息科，局机关各科室、医保中心各科室)

14.做好医保信访维稳工作。严守安全稳定底线，加快健全舆情防控和风险化解防范制度及应急体系，压实工作责任，增强工作人员素质，全面提升风险防控能力。加强日常防范，切实提高对政务信息、舆情信息、政务热线、社会反映问题、群众来信来函的分析、研判和化解能力，进一步增强政治敏锐性，及时回应社会关切，做到事事有回音、件件有答复，突出抓好医保领域信访工作，做好矛盾化解工作。抓好重大活动、重要节点的风险防范工作，强化值班制度和责任落实，提前做好应急预案，为全面建成小康社会和全县医疗保障事业改革发展营造安全稳定的环境。(责任单位:办公室，局机关各科室、医保中心各科室)

沂水县医疗保障局办公室            2020年5月21日印发