沂水县人民政府办公室
关于印发沂水县城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知
沂政办发〔2008〕107号

各乡镇人民政府，县政府各部门：

现将《沂水县城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年十一月八日

沂水县城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

第一章　总则

第一条　为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据国家、省、市和《沂水县城镇居民基本医疗保险工作实施方案》有关规定，制定本实施细则。

第二条　本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险：

(一)本办法所指“学生”包含所有城镇中小学、幼儿园和中等职业学校中的学生。

(二)“少年儿童”是指未满18周岁的未入园、入学的具有本县城镇户籍的人员。

(三)“老年城镇居民”是指本县城镇居民中男满60周岁、女满55周岁及以上且户籍在本县的人员。

(四)“一般城镇居民”是指其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围且户籍在本县的非从业城镇居民。

(五)“重度残疾人员”是指经残联认定的伤残等级达到1级和2级的残疾人。

(六)“低保对象”是指经民政部门确定的享受本市最低生活保障待遇的人员。

第三条　劳动和社会保障局具体负责本行政区内城镇居民基本医疗保险实施工作，其所属医疗保险经办机构按照本办法具体承办城镇居民基本医疗保险业务经办工作。

第四条　县直行政机关、企事业单位、乡镇人民政府(街道)、学校(以下简称参保登记单位)负责组织本区域内城镇居民的宣传发动、参保登记、申报缴费及相关的医疗服务等工作。医疗保险经办机构(以下简称经办机构)对参保登记单位进行城镇居民基本医疗保险业务指导。

教育局负责对各类学校和托幼机构学生、入托在册儿童的参保工作进行督导和考核，协助经办机构做好服务管理工作。

第五条　医疗保险基金的筹集、医疗待遇、医疗管理服务执行统一标准，经办服务统一流程。

第六条　城镇居民基本医疗保险基金遵循收支平衡、略有结余的原则，实行市级统筹，分级管理，建立城镇居民基本医疗保险市级调剂金制度。按基金收入的10%上解调剂金。调剂金纳入社会保险基金预算管理，每年上解一次。

第二章　参保登记与信息变更

第七条　老年城镇居民、一般城镇居民、少年儿童的参保登记

1、城镇居民以家庭为单位参保。符合参保条件的老年城镇居民、一般城镇居民、少年儿童，持有关证件统一到居住地劳动保障所或指定的参保登记点办理参保登记手续。为方便居民参保登记，根据居民居住分布情况，在各乡镇、县直各有关单位设立了110个参保登记点。

2、参保人登记时应携带身份证(二代)、户口簿、3张1寸近期免冠彩色照片等相关材料，认真填写《临沂市城镇居民基本医疗保险人员花名册》和《临沂市城镇居民基本医疗保险人员登记表》(以下简称花名册、登记表)。对以下人员，还

应附加提供以下有效证件及复印件：

(1)属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》。

(2)属低保对象的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》。

3、参保花名册、登记表一般应由工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认;登记工作人员应认真复核，确认无误后签字确认。

4、各参保登记点要及时将参保缴费人员的基础信息录入城镇居民基本医疗保险信息系统，将有关证件、表、登记花名册报街道办事处(乡、镇)劳动保障所和医疗保险经办机构审核。

第八条　学生的参保登记

1、学生应以学校为单位整体参保，由所在学校、托幼机构负责集中登记，认真填写《临沂市中小学生城镇居民基本医疗保险人员登记表》。

2、低保家庭、重度残疾的学生应持相关证件原件及复印件，交所在学校、托幼机构登记，工作人员应认真审核，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构应做好学生参保登记信息的录入工作。汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料，向县医疗保险经办机构申报。

第九条　各参保登记单位要认真审核参保人员的户口簿、身份证以及低保、重度残疾人员的《城市居民最低生活保障证》、《残疾人证》等有关证件，严格掌握有关条件和标准。经医疗保险经办机构审核，对不符合参保条件以及不符合低保、重度残疾人员标准的，责成参保登记单位予以纠正。

第十条　符合低保、重度残疾人员双重身份的，只按一种身份享受政府补助。

第十一条　信息变更

(一)各参保登记单位应搞好所属参保人员医疗保险关系管理，及时掌握参保人员信息变化情况，并办理变更登记。

(二)参保人员由于入学、升学、转学、居住地或户籍迁移等原因需变更参保区域(参保登记单位)的，在年度末申报缴费时，由转出的参保登记单位填写《临沂市城镇居民基本医疗保险关系变更登记表》,经转入的参保登记单位备案后报经办机构办理转移手续。跨县区转移的，在年度末申报缴费时，须经转出地经办机构办理转出手续后再由转入地经办机构办理转入手续。学生在毕业、升学期间的医疗保险关系转移手续由经办机构组织协调，集中办理。

(三)参保人员发生登记信息错误或身份变化的，通过参保登记单位报经办机构审核和变更。医疗保险经办机构每年与民政局核对低保对象资格，参保人员缴费后身份和缴费标准发生变化的，由参保登记单位报医疗保险经办机构审核，每年末集中办理身份变更登记，参保人员从下一医疗保险年度起按新标准缴费。

(四)参保人员出国定居、参军或就业后参加城镇职工基本医疗保险，即失去城镇居民基本医疗保险待遇资格，已缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退费，各参保登记单位应及时办理变更登记，终止(中断)其城镇居民基本医疗保险关系，封存参保缴费信息。

第三章　缴费业务管理

第十二条　城镇居民基本医疗保险费按年度收缴，已参保城镇居民于每年11月1日至12月31日为缴费期。城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

(一)学生、少年儿童按每人每年80元的标准筹集，其中政府补助50元、个人缴纳30元。学生、少年儿童中的低保对象和重度残疾人政府补助70元，个人缴纳10元。

(二)老年城镇居民、一般城镇居民按每人每年240元的标准筹集，其中老年城镇居民政府补助110元、个人缴纳130元;一般城镇居民政府补助60元、个人缴纳180元。老年城镇居民、一般城镇居民中的低保对象和重度残疾人政府补助200元，个人缴纳40元。

(三)城镇居民基本医疗保险政府补助资金按年度列入财政预算。

城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的，可用于为其家庭成员参加城镇居民基本医疗保险缴费。鼓励有条件的单位对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。

第十三条　新出现的符合参保条件的城镇居民可在当年参保，也可从下年开始参保。在当年参保的，须按总筹资标准缴费，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。

第十四条　登记参保缴费。城镇居民办理参保登记后，各登记网点应做好参保人员基本医疗保险费的代收工作，持参保登记点出具的缴费单，到指定银行营业点缴纳医疗保险费，并将银行出具的缴款单交存参保登记点，领取发票。学校、托幼机构负责做好本校(所、园)学生基本医疗保险费的代收工作，代收的医疗保险费直接存入指定银行。

第十五条　劳动和社会保障局、财政局应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总，报市劳动和社会保障局、市财政局。

第十六条　城镇居民参保后因个人原因中断缴费的，以后年度续保时，应补缴断保期间全部医疗保险费，断保期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付，自续保之日起两个月(不含缴费当月)后享受基本医疗保险待遇。

第十七条　有条件的社区，可以集体参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

第四章　医疗待遇

第十八条　城镇居民基本医疗保险基金报销实行起付标准和年度最高报销限额制度。起付标准是指基金报销前先由个人自付的医疗费用额度，最高报销限额是指一个医疗年度内城镇居民基本医疗保险基金的累计报销金额。

第十九条　参加基本医疗保险的城镇居民住院医疗费用，在一个年度内首次和第二次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、600元，同年度内第3次住院不再设起付标准。参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例。在一、二、三级医院发生的医疗费用(一级医院含社区卫生服务中心),城镇居民基本医疗保险基金报销比例分别为60%、55%、50%。单次住院费用低于起付标准的，可按普通门诊待遇报销，累计计算普通门诊费用报销总额。在一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险基金最高报销限额为：老年城镇居民、一般城镇居民3万元，学生和少年儿童5万元。

第二十条　参保居民患有《暂行办法》规定的恶性肿瘤(包括白血病、门诊放化疗)、尿毒症、脏器官移植、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者)、类风湿病(活动期)、肺源性心脏病(出现右心室衰竭)、脑出血(包括脑梗塞)恢复期、慢性病毒性肝炎门诊大病病种，经医疗保险经办机构批准后，到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构就医、就诊的，门诊大病医疗符合基本医疗保险报销范围的医疗费用起付标准以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金报销50%。门诊大病医疗补助的起付标准为600元;同一年度内参保人员发生的门诊大病医疗和住院医疗报销金额合并计算，不超过最高报销限额。

第二十一条　参加基本医疗保险的城镇居民因患危、急、重病症经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊医疗费用按普通门诊待遇报销，累计计算普通门诊费用报销总额;经门诊紧急治疗后住院的，门诊医疗费用可并入住院费用;经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定报销。发生在市外医院的，按《暂行办法》中转诊规定报销。

第二十二条　城镇居民在选定的定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗基金按照30%的标准报销，一个保险年度内，老年城镇居民和一般城镇居民报销总额不超过40元，少年儿童报销总额不超过20元。学生按每人不超过20元的标准拨付给各学校卫生室包干使用，医保处和教育局要做好监督、检查工作。

参保居民在二级及以上定点医疗机构(门诊大病等除外)发生的普通门诊费用一律不予报销。

第二十三条　参加城镇居民基本医疗保险的学生和少年儿童发生无责任人的意外人身伤害事故，门、急诊医疗费用超过100元的部分，由医疗保险基金报销60%,同一年度内最高报销限额为1000元。

第二十四条　自2009年1月1日起，城镇居民连续缴纳基本医疗保险费每满3年(不含中断缴费补缴者),住院医疗费用报销比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。一个年度内未发生医疗费用的参保居民，下一年度普通门诊医疗费最高报销总额提高10元，可逐年累计增加，一个年度内发生医疗费用后，下一年度门诊医疗最高报销总额重新按照成年居民每年40元、未成年居民每年20元执行。

第五章　医疗服务管理

第二十五条　城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围参照城镇职工基本医疗保险制定。学生、少年儿童增加的目录范围由市劳动保障行政部门另行制定，国家和省有规定时从其规定。

第二十六条　劳动和社会保障局会同卫生局制定定点医疗机构(医院、社区门诊)管理办法。医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理，建立定点医疗机构日常监管制度和年检制度，并通过信用等级考核和目标规范化管理等措施，建立定点医疗机构的竞争激励机制。

第二十七条　劳动和社会保障局会同财政局、卫生局制定定点医疗机构结算办法，积极推行按病种付费、按总额预付等结算管理办法，控制医疗费用过快增长，减轻城镇居民医疗负担。

第二十八条　定点医疗机构应根据城镇居民医疗保险工作需要，成立领导小组，配备专职管理人员，提供必要的办公场地、设施;建立健全相应的管理制度，制定参保人员门诊、住院、转诊转院等管理规定，建立院内监督检查制度，规范约束医护人员的医疗行为，按照医疗保险经办机构的要求提供处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据、各项医疗服务项目收费标准等相关材料;努力提高医疗服务水平，认真落实服务协议内容，自觉接受经办机构的监督检查。

第二十九条　医疗保险经办机构对定点医疗机构实行预留保证金制度，保证金与执行定点协议情况挂钩，年度末根据目标规范化管理考核结果兑付。

第三十条　劳动保障局及医疗保险经办机构会同物价、卫生、药监等有关部门，加强对各定点医疗机构进药渠道和药品价格的监督检查，对定点医疗机构的基础管理、医疗服务、医疗收费等情况进行监督考核。对定岗医师的医疗服务行为进行写实记录，建立信用档案，查处各种违法行为，保护参保人员的合法权益。对违反规定的定点医疗机构，可视情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或取消定点资格等处罚。对冒名顶替、伪造医疗资料等骗取社保基金行为依法进行查处。

第六章　就医管理与结算

第三十一条　普通门诊管理。实行城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹。城镇居民持本人城镇居民基本医疗保险证(卡)在选定的定点社区卫生服务机构(含学生所在学校的定点医疗机构)门诊就医，实行即时结算。

第三十二条　住院管理

1、参保人可在定点医院自主选择医院就医，跨县就医的须报县医疗保险经办机构登记备案。住院时，凭本人城镇居民基本医疗保险证(卡)或参保登记表，到定点医院办理住院审批手续。

2、危重、急症病人可先在定点医院住院治疗，在入院后3个工作日内办理住院审批手续，在定点医疗机构或县外医院住院治疗的须在3个工作日内通过医院和参保登记单位填写《临沂市城镇居民基本医疗保险住院登记表》报经办机构备案。在市外医院住院且符合城镇居民基本医疗保险报销范围的医疗费，按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行。

第三十三条　门诊大病管理。参保人患有规定的9种门诊大病，可通过参保登记单位填写《临沂市城镇居民基本医疗保险门诊大病申请表》,报县医疗保险经办机构进行鉴定、审批。无相关病种诊断证明的，须统一参加县医疗保险经办机构组织的体检;有近期住院病历资料或相关诊断证明的，可直接将以上材料报县医疗保险经办机构，审批通过后由医疗保险经办机构发放《临沂市城镇居民基本医疗保险门诊大病补助证》,参保人持本人城镇居民基本医疗保险证(卡)和《临沂市城镇居民基本医疗保险门诊大病补助证》到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构就医。

第三十四条　转诊管理。因病情需要，须转诊去市外医院住院治疗的参保居民，必须由定点医疗机构提出转诊意见，填写《临沂市城镇居民基本医疗保险转诊申请单》,报县医疗保险经办机构批准后方可转诊。未按规定办理转诊手续的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

转诊按照先省内后省外的原则。参保居民在市内医院住院且符合城镇居民基本医疗保险报销范围的医疗费，按照住院医疗费用报销;转诊去市外医院且符合城镇居民基本医疗保险报销范围的医疗费，按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行。