沂水县人民政府办公室
关于印发《沂水县新型农村合作医疗管理暂行办法》的通知
沂政办发〔2004〕50号

各乡镇人民政府，县政府各部门：

现将《沂水县新型农村合作医疗管理暂行办法》印发给你们，望认真贯彻执行。

二〇〇四年四月二十七日

沂水县新型农村合作医疗管理暂行办法

第一章　总则

第一条　为建立和完善新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护农村社会稳定，按照上级要求，结合我县实际，制定本办法。

第二条　新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗保障制度。

第三条　新型农村合作医疗是具有中国特色的农村基本医疗保障制度，是防止农民因病致贫、因病返贫的有效途径，是一项“民心工程”,要纳入我县经济和社会发展规划，积极推行，逐步完善，不断提高管理水平。

第四条　新型农村合作医疗基金按照“以收定支，收支平衡”和公开、公平、公正的原则，实行县、乡镇、村三级管理，分级核算，分段补偿的管理办法。

第五条　县、乡镇人民政府负责辖区内新型农村合作医疗的组织实施工作。并自觉接受人大、政协对实施工作的监督和指导。县卫生局要在纪检、监察部门的大力支持下，会同县财政、农业、民政、审计等部门负责对新型农村合作医疗工作的检查、指导和监督。各级定点医疗机构应积极支持、动员农民参加新型农村合作医疗，为农民提供有效的医疗服务。

第二章　组织机构

第六条　县、乡镇人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门负责人和参加新型农村合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，并下设办公室，办公室设在县卫生局和乡镇卫生院，负责新型农村合作医疗的实施和管理工作。村民委员会应成立新型农村合作医疗管理小组。

乡镇、村新型农村合作医疗管理组织应有农民代表参加。

第七条　新型农村合作医疗管理委员会职责1、制定和修改新型农村合作医疗工作计划及有关规定。

2、负责新型农村合作医疗方案的组织实施与监督检查。

3、负责筹集资金，审核财务支出和年度结算的组织监督工作。

4、审核颁发新型农村合作医疗证件。

5、解决处理实施新型农村合作医疗过程中出现的问题及纠纷。

6、向同级人民政府报告工作。

第八条　新型农村合作医疗管理办公室职责

1、负责新型农村合作医疗基金的管理及参保者医疗费的审核报销。

2、审批医疗转诊。

3、贯彻执行新型农村合作医疗各项规章制度。

4、处理日常工作。

5、向同级新型农村合作医疗管理委员会及上一级新型农村合作医疗管理办公室报告工作，并负责对新型农村合作医疗定点医疗机构的指导与监督。

第九条　县、乡镇均应成立由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期监督、检查新型农村合作医疗基金的使用和管理情况。新型农村合作医疗管理委员会要定期向新型农村合作医疗监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。

第三章　参加对象、权利和义务

第十条　社区人群坚持集体参保的原则，农村居民以户为单位参保。

第十一条　参保者可在集中筹资期间随时参保，自交纳合作医疗基金第二日起，一年内享有因病在定点医疗机构就诊和医药费补偿，享有对定点医疗机构的服务质量、收费标准等进行监督举报和投诉的权利。

第十二条　参保者有按期全额缴纳合作医疗基金和自觉遵守并维护合作医疗管理制度的义务。

第十三条　参保者缴纳合作医疗基金后，有下列情况之一的，如嫁出、迁出本县，死亡、搬迁、入伍、入狱等，当年均不办理合作医疗基金退补手续。本县范围内嫁娶搬迁者，由新型农村合作医疗管理机构负责办理基金转移手续。

第四章　资金筹集使用和管理

第十四条　新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

农民个人每年的缴费标准暂定为每人每年10元，以后随着农民经济收入的增长可相应提高缴费标准。

有条件的乡(镇)村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。

县新型农村合作医疗管理办公室设立捐助资金专户，接受医疗机构和社会各界的捐助，捐助资金用于参保农民大病医疗救助。

省、市、县三级财政每年对参加新型农村合作医疗的农民每人资助总额不低于10元。其中省、市财政给予一定补助，县财政每人每年补助3元。

第十五条　参保者个人缴费、乡(镇)村集体出资、定点医疗机构资助及省、市、县财政补助资金，应全部纳入统筹。

第十六条　新型农村合作医疗基金的筹集方法：新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分采取以乡镇为单位筹集，由县新型农村合作医疗管理办公室集中管理，按乡镇分户储存。

1、农民个人交纳部分由乡镇政府负责筹集。

2、无力交纳的五保户和特困户经党支部、村委会研究，报乡镇新型农村合作医疗管理委员会批准，可从村集体资金中解决，总数一般不得超过总人口的1%。

3、对农村重点优抚对象(革命烈士、因公牺牲军人家属、病故军人家属、在乡三等革命伤残军人、在乡复员军人）实行医疗救助制度。重点优抚对象的个人负担部分由县民政局从优抚对象自然减员经费中拨付。

乡镇政府筹集的合作医疗资金和乡(镇)村集体补助资金，应在规定时间内及时划拨到县新型农村合作医疗管理办公室。

第十七条　各级财政补助资金必须按时全额划拨到县新型农村合作医疗专用帐户，并由县新型农村合作医疗办公室分乡镇设置专帐，专户储存，专款专用。年底结清合作医疗基金的收支帐目，并向社会公布。基金结存部分可转入下一年度继续使用。如有超支，超支部分由乡镇卫生院承担。

第五章　诊疗与费用补偿

第十八条　辖区内的市、县、乡镇、村公立非营利性医疗机构，需向县新型农村合作医疗管理办公室提出书面申请，经审核批准后为新型农村合作医疗定点医疗机构，参保者实行凭证就诊。

第十九条　各级定点医疗机构必须与县新型农村合作医疗管理办公室签定服务协议。在诊疗过程中严格掌握医疗和转诊原则，合理诊治，确保医疗质量，杜绝乱用药、大处方、人情方和乱检查、乱收费等现象的发生。

第二十条　乡(镇)村卫生组织一体化门诊在继续坚持“五统一”管理的同时，必须做到：

1、认真做好药品进、销、存和月终盘点工作，不得私自购药。

2、乡(镇)村卫生组织一体化门诊合作医疗收入部分由乡镇新型农村合作医疗办公室单独建帐，分户核算。

3、乡(镇)村卫生组织一体化门诊应坚持凭证诊疗，按户登记，认真填写合作医疗日报表，并定期上报到乡镇新型农村合作医疗管理办公室。

第二十一条　参保者就诊时实行先交费，再按报销比例分段报销的办法。对年内未使用合作医疗基金的参保农民，由乡镇卫生院安排一次免费健康查体，并建立个人健康档案。医疗费报销比例(按单人计算)为：乡镇卫生院门诊及一体化卫生室医药费报销10%,二级以上(含二级)医院门诊费用不列入报销范围;乡镇卫生院住院费报销起点为200元，200-3000元报销30%,3000元以上-6000元报销35%,6000元以上报销40%;二级医院住院费报销起点为800元，800-3000元报销20%,3000元以上-6000元报销25%,6000元以上-10000元报销30%,10000元以上报销35%;三级医院住院费报销起点为2000元，2000元以上-3000元报销10%,3000元以上-6000元报销15%,6000元以上-10000元报销20%,10000元以上-15000元报销25%,15000元以上报销30%;县妇幼保健院住院费按照乡镇卫生院报销比例执行。同时，实行分段核算的方法计算报销数额，每户每年最多报销5000元，以后根据筹资情况及时调整报销比例。为落实计划生育优惠政策，对只有一个女孩、符合二胎生育条件自愿放弃二胎生育指标的参保户，其住院费报销比例可提高5个百分点。

第二十二条　因病情需要转诊的，须经乡镇新型农村合作医疗管理办公室批准，可以向上级定点医疗机构或同级定点医疗机构转诊，上级定点医疗机构应将恢复期病人及时转往下级定点医疗机构进行康复治疗。急危重症病人可直接到定点医疗机构就诊，3日内到乡镇新型农村合作医疗管理办公室补办转诊手续。

第二十三条　乡镇卫生院门诊和一体化卫生室门诊费到乡镇新型农村合作医疗管理办公室报销，随到随报。住院费每半年报销一次，报销时需持住(转)院审批单、住院费发票、住院病历和住院病人费用细目汇总清单复印件，到乡镇新型农村合作医疗管理办公室登记，由乡镇报县新型农村合作医疗管理办公室审核，按规定程序报销。

第二十四条　乡镇卫生院门诊和一体化卫生室报销资金先由乡镇新型农村合作医疗管理办公室垫付，县新型农村合作医疗管理办公室按月下拨周转金。

县级财政补助资金要在农民筹资部分到位后一个月内由县财政局拨入县新型农村合作医疗管理办公室，合作医疗报销资金由县新型农村合作医疗管理办公室与乡镇每半年进行一次结算。

第二十五条　有下列情况之一的，不予报销。

1、非医疗性费用：包括生育、美容、预防接种、矫形手术、镶牙等。

2、因交通事故、药事事故、医疗事故、公(工)伤事故发生的医疗费用、职业病治疗费。

3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

4、输血、血液透析、器官移植、导管、支架、手术止痛泵费用和螺旋CT、ECT、彩色B超、磁共振等大型医疗设备检查费用。

5、服务类项目支付的费用：包括挂号费、调温费、住院病人陪人陪床费、出诊费、会诊费、特需费、监护费、特护费、健康查体费。

6、自然灾害等大范围急、危、重症病人抢救发生的医疗费用。

7、应转诊而未转诊或急危重病人未补办转诊手续发生的医疗费用。

8、非定点医疗机构或未按法定程序批准设立的具有承包性质的院中院、院内科室的医药费用。

9、未按规定进行计划免疫接种发生相应的传染病所支付的医疗费用。

10、超出新型农村合作医疗基本用药目录的药品费用(新型农村合作医疗基本用药目录颁布前，参照职工医疗保险基本用药目录执行)。

第六章　奖惩

第二十六条　对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，各级人民政府应给予表彰奖励。

第二十七条　对新型农村合作医疗经费管理混乱、弄虚作假造成损失或贪污、挪用合作医疗经费的，根据情节轻重，对直接责任人给予党纪、政纪处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第二十八条　参保者的新型农村合作医疗证须专户专人专用，如发现转借他人使用，除没收新型农村合作医疗证外，不再享受当年各项医疗费补偿。

第二十九条　对未及时收拨新型农村合作医疗经费，妨碍新型农村合作医疗工作开展的，由上级人民政府依法追究行政责任。对无故拖欠个人补偿医药费，造成不良影响的由县主管部门给予行政处分。

第三十条　对不遵守新型农村合作医疗制度的定点医疗机构，视其情节轻重给予限期改进或取消合作医疗定点机构资格的处罚。

第七章　附则

第三十一条　本《办法》由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

第三十二条　本《办法》自发布之日起施行。