沂水县人民政府
对临沂市沂水县青援食品有限公司“12·15”一般窒息瞒报事故等五起事故调查报告的批复

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组：

   你调查组《关于对临沂市沂水县青援食品有限公司“12·15”一般窒息瞒报事故等五起事故调查报告进行批复的请示》收悉。经研究，同意报告中对事故原因分析、性质认定以及对有关责任单位、责任人员的处理意见。请各有关单位根据工作职责，按照规定程序和要求，认真落实处理意见，严防类似事故发生。

附件：1．省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组关于对临沂市沂水县青援食品有限公司“12·15”一般窒息瞒报事故调查报告进行批复的请示

2．省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组关于对临沂市沂水县山东永丰轮胎有限公司“12·31”一般叉车安全事故瞒报调查报告进行批复的请示

3．省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组关于对临沂市沂水县昌辰御品苑3#楼“11·12”一般高处 坠落瞒报事故调查报告进行批复的请示

4．省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组关于对临沂市沂水县永丰花苑住宅小区12#楼工程“12·1” 一般高处坠落瞒报事故调查报告进行批复的请示

5．省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组关于对临沂市沂水县青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心6#车间“6·30”一般高处坠落瞒报事故调查报告进行批复的请示

沂水县人民政府

2022年4月15日

 

附件1

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组关于对临沂市沂水县青援食品有限公司

“12·15”一般窒息瞒报事故调查报告进行批复的请示

县政府：

临沂市沂水县青援食品有限公司“12·15”一般窒息瞒报事故调查工作已终结，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，现将事故调查报告予以上报，请审查批复。

附件：临沂市沂水县青援食品有限公司“12·15”一般窒息瞒报事故调查报告

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

（沂水县应急管理局代章）

2022年4月15日

附件

临沂市沂水县青援食品有限公司“12·15”

一般窒息瞒报事故调查报告

2022年1月26日接到山东省临沂市安全生产委员会办公室转发的《关于转发山东省人民政府安委会办公室＜关于抓紧做好审计发现部分市县涉嫌瞒报漏报事故核查和整改工作的通知＞的通知》，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，1月28日，沂水县人民政府成立了由县纪委监委、县检察院、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县市场监管局、县应急管理局等部门，以及沂城街道、许家湖镇组成的省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名工贸领域专家参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位具体情况

单位名称：青援食品有限公司，统一社会信用代码：91371323168571077B，住所：山东省沂水县沂博路39号，法定代表人：徐厚民，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1998年07月21日，许可项目：食品生产；食品经营；食品互联网销售；食品互联网销售围 （销售预包装食品）；婴幼儿配方食品生产；调味品生产；粮食收购；粮食加工食品生产；饲料生产；热力生产和供应；发电、输电、供电业务；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

一般项目：纸制品制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事发地情况

事故发生地位于临沂市沂水县青援食品有限公司淀粉车间11号玉米筒仓内。

（三）装置设备情况

青援食品有限公司淀粉车间11号玉米筒仓，仓容5000吨，直径19.5米，仓高37.63米，锥角4.27米，锥体高度7.8米。

事发装置设备见图1

事发装置设备参数见图2

图 1

图 2

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

由于企业事故现场没有监控，事故调查组通过对事故现场进行勘查，对企业主要负责人、安全科长、分管安全负责人、同岗作业人员、救援人员等人的调查询问，查阅县人力资源和社会保障局工伤认定材料、调阅了岗位安全操作规程、有限空间作业方案、作业证等相关材料，调查事故发生经过如下：

2018年12月15日，青援食品有限公司淀粉车间11号玉米筒仓需要进行清理作业，班长薛俊桂安排徐加运、张文明、武金柱负责进入玉米筒仓进行清理，淀粉车间主任黄海利按照公司有限空间作业规定制定了本次有限空间作业方案，办理了《有限空间安全作业证》，并由公司设备部门、生产部门、安全管理部门进行审批，现场负责人黄海利对作业人员（徐加运、张文明、武金柱）、监护人（王克周、武传明）及救援人员（张大建、公衍军）进行了作业前的安全培训。11号玉米筒仓通风完成后，15时40分左右徐加运、张文明、武金柱穿戴好防护设备，通过11号玉米筒仓外的爬梯来到清仓口，依次进入玉米筒仓，首先来到玉米筒仓筒壁与锥体的接缝小平台处，平台宽约20厘米，三人分别将安全绳系在腰部的安全带上，另一端系在筒壁的爬梯上。张文明沿着小平台向玉米筒仓北侧移动，徐加运沿着小平台向玉米筒仓南侧移动，武金柱在爬梯位置处，三人分别开始沿着平台清理玉米筒仓锥体斜面上残留的玉米。大约十几分钟后，张文明和徐加运都听到武金柱呼救，玉米筒仓内光线非常弱，无法看清武金柱的情况，徐加运首先移动到爬梯位置，开始拽武金柱的安全绳，绳子拽上来了，但是没有人，两人意识到武金柱可能掉到玉米筒仓内了，两人通过各自的安全绳下到玉米筒仓底部，武金柱已经被玉米完全掩埋，两人开展初步营救，发现无法将武金柱救出，徐加运立即来到玉米筒仓外，通知班长薛俊桂和其他同事。班长立即带领装卸班的其他人带着救援工具赶到现场开展救援，随后公司主要负责人朱振华、副总裁张建华、安全办公室主任徐守涛等领导也赶到现场指挥救援，并拨打沂水县消防救援大队和120急救电话，沂水县消防救援大队指挥中心调派冯家庄中队2车13人赶赴现场开展救援，因玉米筒仓锥体较深，武金柱掉落锥体底部，被滑落玉米淹没，并失去配合意识，玉米筒仓内无法动用大型设备，导致救援进展缓慢，最终救援人员于当天晚上23时左右将武金柱救出，120急救车立即将武金柱送往临沂市中心医院抢救，23时17分抢救无效死亡，抢救病例显示“考虑窒息导致呼吸循环衰竭死亡”。

（二）采取的措施和善后处理情况

事故发生后，青援食品有限公司认为武金柱存在基础疾病的原因，未意识到是生产安全事故，没有向县政府相关部门和属地乡镇政府上报事故发生情况。截止到省审计部门反馈时（2021年7月份），县政府有关部门和属地乡镇政府都没有接到青援食品有限公司的事故报告。

经与死者武金柱家属协商，2018年12月21日由青援食品有限公司向其家属赔付20万元。青援食品有限公司通过县人力资源和社会保障局认定武金柱是工伤死亡，2019年4月11日向其家属发放一次性工亡补助金75.9642万元，共计95.9642万元。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故造成1人死亡，死者：武金柱，男，山东省临沂市沂水县沂水镇南场村人，身份证号：371323********4336，事故发生时为青援食品有限公司淀粉车间装卸工。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

在作业过程中武金柱安全绳佩戴不规范，安全绳未系牢固，安全绳开扣脱落，被滑落玉米掩埋，长时间窒息导致死亡。

（二）间接原因

1.青援食品有限公司安全生产主体责任落实不到位，没有层层压实安全责任，对本单位的现场作业管理不到位。

2.安全管理制度落实不力，安全生产教育和培训要求贯彻不到位，导致作业人员武金柱未能严格执行作业操作规程，规范佩戴安全绳。

3.职工安全意识淡薄，作业人员未按规定正确佩戴安全绳索的不安全行为未及时发现，现场监护不到位。

（三）事故性质

经调查认定，青援食品有限公司“12•15”窒息事故是一起一般生产安全责任事故，且为瞒报事故。

五、对事故相关责任人员及责任单位处理建议

（一）免予追究责任人员

武金柱，青援食品有限公司淀粉车间装卸工，在作业过程安全绳未系牢固，佩戴不规范，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）违法行为不再给予行政处罚的单位和人员

青援食品有限公司事故发生于2018年12月15日，到省审计部门反馈时（2021年7月份），已超过二年，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款和第三十七条的规定，此违法行为适用于《中华人民共和国行政处罚法》（2017修正版）第二十九条第一款：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。建议县应急局对以下违法行为不再给予行政处罚：

1.青援食品有限公司，未全面落实安全生产主体责任，没有层层压实安全责任，对本单位的特殊作业现场管理不到位，对事故发生负有主要责任。

2.朱振华，中共党员，青援食品有限公司总经理、企业主要负责人。作为企业主要负责人对本单位的安全生产管理方面履职不到位，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

（三）问责人员及处理建议

1.薛俊桂，青援食品有限公司淀粉车间机动班班长，对作业现场的管理不到位，对存在的安全隐患未及时发现、排除，履职不到位，负有管理责任。建议根据其公司规定给予薛俊桂撤职处分，按公司规定从重给予经济处罚。

2.黄海利，原青援食品有限公司淀粉车间主任，对特殊作业的现场管理不到位，对作业人员培训教育不到位有管理责任。

3.徐守涛，中共党员，青援食品有限公司安全生产办公室主任，安全生产工作领导不力，对企业特殊作业工作管理不到位，隐患排查不细致，措施不全面，对事故发生负有管理责任。建议根据其公司规定给予徐守涛公司内部记大过处分，并在公司中层会议上做出深刻检查，按公司规定从重给予经济处罚。

4.张建华，中共党员，青援食品有限公司副总裁，分管公司财务、安全、行政等工作。对分管企业安全工作履行职责不到位，对事故发生负有领导责任。责成根据其公司规定给予张建华公司内部记过处分，并在公司总裁办公会议上做出深刻检查，按公司规定从重给予经济处罚。

5.谢存富，中共党员，时任安全生产监察大队副大队长，对工商贸行业领域的安全生产监督管理工作督促指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议由沂水县纪委监委给予批评教育。

6.马新为，中共党员，时任沂城街道党工委副书记，对工商贸行业领域的安全生产属地监督管理工作督促指导不到位，负有领导责任，建议由沂水县纪委监委给予批评教育。

（四）问责单位及处理建议

1.沂城街道办事处，对企业落实安全生产属地监管工作不到位，建议沂城街道办事处向沂水县人民政府作出深刻检查。

六、对事故瞒报相关责任人员及责任单位处理建议

1.青援食品有限公司，发生事故后，没有依法及时上报，瞒

报生产安全事故，负有安全生产瞒报责任，建议县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对青援食品有限公司处150万元的罚款。

2.朱振华，中共党员，青援食品有限公司总经理、企业主要负责人。发生事故后，没有依法及时上报，瞒报生产安全事故，负有安全生产瞒报责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零六条第二款之规定，对其处上一年年收入100%的罚款。

七、事故防范措施和建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门的监管责任，严防类似事故发生，提出以下防范措施和建议。

（一）严格落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定全员安全生产责任制清单，明确主要责任人、其他责任人、职能部门负责人、班组负责人、一般从业人员等全体人员的安全生产责任、责任范围和考核标准等，并在生产经营活动中严格执行落实。企业要全面落实安全生产管理责任，依法依规配足安全管理人员，严格现场安全管理；要切实加强特殊作业人员安全教育培训，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高安全操作技能，提升应急处置能力，降低事故发生率。

（二）深入开展工贸领域专项执法检查。应急管理部门要深刻汲取事故教训，举一反三，以安全生产百日攻坚专项行动为契机，重点对各企业单位资质、责任清单落实、全员培训、现场管理等工作进行排查，对发现的问题和隐患，要即查即改；对隐患严重、不能保证安全的，要责令停产停业整顿，未完成整改前不得复产；对存在严重违法行为、不具备安全生产条件且难以整改到位的，要坚决落实顶格处罚、停产整顿、关闭取缔等措施，坚决遏制事故发生。

（三）严格落实安全监管责任。各行业主管部门要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，开展事故警示教育，深入分析本行业安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究和落实安全生产保障措施，不断加大安全生产监督检查力度，切实承担起本部门、本行业、乡镇属地安全监管职责，坚决杜绝事故瞒报行为的发生，不断深化隐患排查治理，加强对企业特殊作业的监管力度，确保全县安全生产形势稳定。

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

2022年4月15日

附件2

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组
关于对临沂市沂水县山东永丰轮胎有限公司“12·31”一般叉车安全事故瞒报调查报告进行批复的请示

县政府：

临沂市沂水县山东永丰轮胎有限公司“12.31”一般叉车安全事故瞒报调查工作已终结，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，现将事故调查报告予以上报，请审查批复。

附件：临沂市沂水县山东永丰轮胎有限公司“12.31”一般叉车安全事故瞒报调查报告

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

（沂水县市场监督管理局代章）

2022年4月15日

附件

临沂市沂水县山东永丰轮胎有限公司“12·31”一般叉车安全事故瞒报调查报告

2018年12月31日15时左右，临沂市沂水县山东永丰轮胎有限公司硫化车间内发生了一起平衡重式叉车碰撞工作人员事故，事故造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》的有关规定，2022年2月22日 ，由沂水县市场监督管理局、沂水县应急管理局、沂水县纪委监委、沂水县检察院、沂水县人力资源和社会保障局、沂水县公安局、沂水县总工会和沂水县许家湖镇等部门组成的山东永丰轮胎有限公司“12.31”叉车安全事故调查组。经过勘查现场和设备、还原事故现场，询问了当事人、该公司受权委托人、车间主任、车间班长、设备部长、目击证人等相关人员，查阅有关资料和记录，了解事故抢险救援过程等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故发生单位及有关人员设备情况

（一）事故发生单位情况

事故发生单位为山东永丰轮胎有限公司，统一社会信用代码：91371323062990740C，住所：山东省临沂市沂水县经济开发区丰泰路南首，法定代表人：李保法，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2013年3月12日。经营范围：生产、销售全钢载重子午胎、半钢乘用子午胎；销售天然橡胶、合成橡胶、再生胶原材料；自营进出口业务（国家法律、行政法规禁止的项目除外，需许可经营的，须凭许可证或资质证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故直接人员情况

1.事故叉车驾驶员刘传德，男，42周岁，山东省沂水县许家湖镇郑家村人，身份证号码为371323********461X，住址为沂水县许家湖镇郑家庄村，事故发生时为山东永丰轮胎有限公司硫化车间模具组职工，主要职责是组装模具。事故发生后离厂，目前在沂水县兵房岭（佳佳汽修厂）修车。事故发生时，刘传德未取得场（厂）内机动车辆驾驶员资格。

2.事故死亡人员于松宜，男，山东省临沂市沂水县诸葛镇下梭峪村人，身份证号码为372827********3118，事故发生时属于公司硫化车间拉胚工。

（三）发生事故设备场所情况

1.事故叉车的基本情况

事故叉车为平衡重式叉车，由安徽合力股份有限公司制造，制造厂制造许可证编号：TS2510341-2016，出厂日期：2014年1月14日，规格型号：CPCD50，出厂编号：010501D7535，额定载重量5000kg，前轮外缘间距为2000mm。该叉车于2014年10月30日办理注册登记，注册代码：51103713232014100029，使用登记证号：车11鲁Q01249（14），车辆牌号：场内 鲁Q·01377。事故叉车于2018年8月30日经山东省特种设备检验研究院临沂分院检验，检验报告编号为LY-CCD-2018-0153-H，检验周期为1年，检验结论为合格。发生事故时该叉车在检验合格有效期内。

事故叉车的整车情况见下图

2.发生事故时叉车的载荷情况

事故发生时叉车装运轮胎硫化模具2台，单台模具的几何尺寸为：直径1100mm，高度500mm，重量为1719.5kg。装载的载荷的总重量为3439kg，装载载荷的总高度为1000mm，离地面高度为1300mm。事故发生时叉车不处于超载状态，经现场模拟实验，装载货物无遮挡驾驶员视线的情况。

模具情况具体见下图

3.叉车运行的道路情况

事故叉车运行在硫化车间内南北方向的车间内通道，该通道东侧为硫化机，西侧为胎胚车放置区。该通道宽度为3.2m。事故发生时，事故叉车距东部通道12m，距胎胚车放置区0.6m，距硫化机布置区0.6m，事故发生时车辆居中。事故发生时叉车前轮外缘距胎胚车放置区仅0.6m，安全距离较小。通道宽3.2m，叉车宽2m，叉车运行通道较为狭窄。该通道人车混行，未放置安全警示标志和限速标志。

叉车运行道路情况见下图

4.运行路线及事发地情况

经了解，事故叉车驾驶员在2F硫化机工位装载2台模具后，由南向北行驶至硫化车间西部通道，转弯后至由北向南的通道运行，行驶至26F-27F之间时发生事故。事故发生地点的平面布置图和伤亡人员的位置图如下：

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生过程

由于山东永丰轮胎有限公司没有保存事故现场的监控视频记录和照片，调查组通过对事故现场进行勘查、现场模拟还原，对当事人、公司授权委托人、车间主任、车间班长、设备部部长和目击证人的调查询问，查阅沂水县人力资源和社会保障局工伤认定材料，基本还原事故发生过程如下：

2018年12月31日，刘传德在模具组上班，下午倒班时，需要对存放在F02硫化机工位的模具进行组装，当时模具班组配备的专职叉车驾驶员没在现场，刘传德急需干活，在没有班组领导安排的情况下，用没有取下启动钥匙的车间备用5吨叉车搬运模具，刘传德驾驶叉车从F02硫化机工位装载2台模具，由北向南行驶，欲将磨具运送至车间东南角的组装维修处，当行驶至F26-F27硫化机工位之间时，硫化车间拉胚班组职工于松宜在硫化车间查看上班时所需胚胎，从F26-F27胚胎车间隙之间倒退出来，被正在行驶的叉车撞倒。叉车驾驶员刘传德发现撞人后，立即停车查看，发现于松宜侧躺在叉车右侧，头部流血，腹部有呼吸，眼手有活动。事故发生后叉车和其他设备均无损坏，于松宜经抢救无效后死亡。

（二）应急救援情况

现场第一情况被在硫化车间F28机台上操作的硫化操作工夏淑凤看到，她立即通过对讲机跟值班班长刘洋洋报告，刘洋洋通过手机在15:05迅速拨打了120急救电话，随后向带班主任张志民上报了发生事故的情况，张志民向车间主任李德军报告，他们迅速赶往现场查看情况。李德军打电话向生产厂长李德来报告了叉车撞人事故，李德来赶往现场查看情况后又跟公司办公室主任郑志华汇报了叉车撞人事故。刘洋洋、张志民和李德军等帮忙救人并保护现场，沂水县人民医院救护车到达现场后，医生做了心电监护等急救治疗，于15：35送至沂水县人民医院进行救治。当日19:00分，于松宜经医院抢救无效死亡。山东永丰轮胎有限公司除拨打120急救电话对于松宜进行抢救外，在于松宜抢救无效死亡后未向公安机关报案。沂水县人民医院诊断为：创伤性休克、重型颅脑损伤、颅底骨折、呼吸衰竭、双胫腓骨骨折、皮肤软组织挫裂伤、高乳酸血症、代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

（三）采取的措施和善后处理情况

事故发生后，山东永丰轮胎有限公司没有向沂水县政府相关部门上报事故发生情况。截止到2021年省审计部门反馈时，沂水县政府有关部门和属地乡镇政府都没有接到永丰公司的事故报告。

山东永丰轮胎有限公司通过沂水县人力资源和社会保障局认定于松宜是工伤死亡，与死者于松宜家属协商后，完成了善后处理。

三、事故人员伤亡情况

事故造成1人经抢救无效死亡。经济损失110万（一次性赔偿）。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

模具组装工刘传德为尽快完成磨具组装工作，在未取得厂内机动车辆作业人员证的情况下，自行开启山东永丰轮胎有限公司硫化车间内备用的叉车运输模具，于松宜作业时从F27机台胚胎货架间隙之间倒退行走，未能充分注意周围车辆行驶状态，叉车行驶过程中与于松宜相撞，致于松宜倒地造成重型颅脑损伤，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

山东永丰轮胎有限公司安全生产责任制落实不到位，未有效落实特种设备安全管理、叉车钥匙管理制度，员工无证上岗、盲目作业；对公司员工安全培训教育不到位，职工缺少基本的安全防范意识；安全生产双重预防体系不健全，安全风险辨识不到位，车间内道路狭窄，人车混行。

（三）事故性质

事故调查组认定，山东永丰轮胎有限公司2018年12月31日发生的叉车事故是一起特种设备相关的责任事故，属一般事故。山东永丰轮胎有限公司事故发生后未按照要求向属地监管部门和政府有关部门报告，属于特种设备相关的责任事故瞒报。

五、对事故相关责任人员及责任单位处理建议

根据《安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规，对事故相关责任认定和处理建议如下：

（一）免予追究责任人员

1.于松宜，硫化车间胚胎工，其安全意识淡薄，在胚胎货架作业时从货架间隙倒退出来，未观察道路安全情况，对事故发生负有一定责任，鉴于其已在事故中死亡，依法不予追究责任。

2.吕洪刚，公司安全科科长兼特种设备安全负责人，对公司安全培训、特种设备安全管理和隐患排查工作落实不到位，对事故发生负有管理责任，鉴于其于2019年10月9日因病（脑肿瘤）死亡，依法不予追究责任。

（二）违法行为不再给予行政处罚的单位和人员

山东永丰轮胎有限公司事故发生于2018年12月31日，到省审计部门反馈时（2021年7月份），已超过二年时间，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款和第三十七条的规定，此违法行为适用于《中华人民共和国行政处罚法》（2017修正版）第二十九条第一款：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。建议县市场监管局对以下违法行为不再给予行政处罚：

1.山东永丰轮胎有限公司，安全管理制度落实不到位，对员工安全教育培训不到位，安全隐患排查不力，对该起事故的发生负有责任。

2.李保法，中共党员，山东永丰轮胎有限公司法定代表人，作为企业安全生产第一责任人，安全生产主体责任落实不到位，对事故负有领导责任。

（三）问责人员及处理建议

1.刘传德，硫化车间磨具班组磨具组装工，其作为非叉车作业人员，未遵守公司安全生产规章制度和操作规程，未经批准擅自驾驶叉车，对事故发生负有直接责任，建议移交公安机关立案侦查。

2.朱彬燕，硫化车间磨具班组长，负责磨具班组和事故叉车的管理，其对刘传德安全管理培训不到位，将叉车钥匙忘在事故叉车上导致刘传德能够私自开启叉车，对事故发生负有管理责任，建议山东永丰轮胎有限公司根据公司规定进行处理。

3.王邓，中共党员，时任市场监管局党组成员，对特种设备安全生产监督管理工作督促指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议由沂水县纪委监委给予批评教育。

4.陆安营，中共党员，时任沂水经济开发区党工委委员、发展服务局局长，对工商贸行业领域安全生产属地监督管理工作督促指导不到位，负有领导责任，建议由沂水县纪委监委给予批评教育。

（四）相关单位问责建议

1.沂水经济开发区，对企业落实安全生产属地监管工作不到位，建议沂水经济开发区向沂水县人民政府作出深刻检查。

六、对事故瞒报相关责任人员及责任单位处理建议

1.李保法，中共党员，山东永丰轮胎有限公司法定代表人，作为企业安全生产第一责任人，事故发生后未按照《安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》的要求向相关部门上报，对事故瞒报负有责任。建议由市场监管部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定对其给予5万元罚款。

2.山东永丰轮胎有限公司，安全管理制度落实不到位，事故发生后未按照《安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》的要求向相关部门上报，对事故瞒报负有责任。建议由市场监管部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定对其给予20万元罚款。

七、事故防范措施意见

（一）山东永丰轮胎有限公司要深刻汲取事故教训，严格按照安全生产法律法规规范要求，落实企业安全生产责任制。要完善并落实特种设备安全规章制度及安全操作规程，规范场（厂）内专用机动车辆管理，严格落实操作人员持证上岗规定。进一步规范员工安全教育培训，加强对新招聘员工的安全管理，加强设备安全操作和应急处置培训，强化安全事故警示教育。进一步完善双重预防体系建设，加强风险点识别和防范，加强日常安全检查，及时发现并消除事故隐患，确保安全生产。

（二）县市场监督管理局要认真汲取事故教训，加强对辖区内场（厂）内专用机动车辆使用单位的监督管理，督促使用单位严格按照国家法律法规要求，建立特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，督促企业加强特种设备作业人员安全培训、持证上岗和按章作业，保障特种设备安全运行。

（三）县应急管理局要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强对辖区内生产企业的安全监督管理，进一步推动安全生产双重预防体系建设，深入开展安全隐患排查治理，排查企业人车混行、未悬挂安全警示标志及未佩戴安全帽等不规范行为，保障企业安全生产。

（四）沂水经济开发区要认真汲取事故教训，切实加强对辖区内生产经营单位的安全监督管理。督促企业落实安全生产责任制，加强日常隐患排查，加强对员工安全教育培训，进一步提高安全生产管理水平。要把特种设备纳入日常安全生产检查范围，协助市场监管部门抓好特种设备安全监督管理，严防事故发生。

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

.2022年4月15日

附件3

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组
关于对临沂市沂水县昌辰御品苑3#楼“11·12”一般高处坠落瞒报事故调查报告进行批复的请示

县政府：

临沂市沂水县昌辰御品苑3#楼“11•12”一般高处坠落瞒报事故调查工作已终结，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，现将事故调查报告予以上报，请审查批复。

附件：临沂市沂水县昌辰御品苑3#楼“11•12”一般高处坠落瞒报事故调查报告

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

（沂水县住房和城乡建设局代章）

2022年4月15日

附件

临沂市沂水县昌辰御品苑3#楼“11·12”一般高处坠落瞒报事故调查报告

2022年1月26日接到山东省临沂市安全生产委员办公室转发的《关于转发山东省人民政府安委会办公室＜关于抓紧做好审计发现部分市县涉嫌瞒报漏报事故核查和整改工作的通知＞通知》，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，1月28日，沂水县人民政府成立了由县纪委监委、县检察院、县人力资源和社会保障局、县公安局、县住建局、县总工会、县应急管理局、沂城街道、许家湖镇等部门组成的省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组（以下简称事故调查组）。调查组聘请建筑施工领域的2名专家参加事故调查。

事故调查组按照“依法依规、实事求是”的原则和“四不放过”的要求，经过调查取证、现场勘查、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下∶

一、基本情况

（一）事故发生单位具体情况

单位名称：山东沂晟建筑安装有限公司，统一社会信用代码：91371323695427181X，住所：临沂市沂水县雪山河路雪山风情街D2-18 202室，法定代表人：秦强国，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2009年10月15日，营业期限：2009年10月15日至2029年10月14日，经营范围：房屋建筑工程施工、水电暖安装，建筑装修装饰工程施工，金属工程施工（以上项目凭资质证经营）；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事发工程情况

昌辰御品苑3#楼，工程地址：沂水县城区雪山河路以南崇安路以西，建筑面积5713.1㎡，结构类型：剪力墙结构，地下2层、地上17层，建筑总高度：54.05m。建设单位：山东昌辰房地产开发有限公司，项目负责人王兆臣；监理单位：沂水县宏业工程监理有限公司，项目总监理工程师贺作高；施工单位：山东沂晟建筑安装有限公司，项目经理陈媛媛。

（三）其他相关单位情况

1.建设单位：山东昌辰房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91371323698051202L，住所：山东省临沂市沂水县雪山河路雪山风情街D2-18 201室，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王洪涛，成立日期：2009年11月25日，营业期限至：2029年11月24日，经营范围：房地产开发、销售；房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.监理单位：沂水县宏业工程监理有限公司，统一社会信用代码：91371323747809350R，法定代表人：柴春胜，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资） ，成立日期：2003年03月05日，营业期限至：2023年03月04日，住所：沂水县双成东路15号，经营范围：工程项目的建设监理、工程经济、技术咨询及可行性研究。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（四）政府部门安全监督履职情况

该项目行业主管部门为沂水县住房和建设局，沂水县住房和建设局累计对该工程监督检查16次，符合住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》要求。累计签发了隐患整改通知书14份，对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，对存在问题亦进行了整改闭合跟踪。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

企业没有保存事故现场的监控视频记录，涉事工程已竣工，事故现场已灭失，企业工程管理档案遗失，调查组通过对企业和项目安全管理人员、班组长、同班组工友的调查询问，查阅病历和县人力资源和社会保障局工伤认定档案材料，调查事故发生经过如下。

2020年11月12日上午7:00左右，御品苑小区砌体班组长孙庆胜对该班组成员共5人进行了班前安全教育与施工任务的布置，其中成员艾发亮负责3#楼6层西山墙窗台的砌筑，季暖负责东山墙窗台的砌筑，王德松负责管道井的砌筑，王俊宽负责楼梯间通风井的砌筑，代班班长胥全胜负责6楼东户南阳台空调板隔墙砌筑，小工阚积顺在楼下负责供材料。由于现场人员分散在各自区域内单独作业，相互之间受剪力墙阻碍视线受阻，事故发生时，无人目击胥全胜坠落过程。根据笔录，上午8:10分左右，在3#楼下东南角供料的阚积顺听见嘭的一声，回头看见胥全胜头朝南、脚朝北躺在地上，身上穿着安全带，头部有大量血迹，脑浆迸出，随后电话通知施工队长孙庆胜，孙庆胜将项目部管理人员武传起、解植凯喊到现场，解植凯在8:17分电话汇报公司，随后公司相关管理人员到达现场进行事故处理，安全科长韩洪兵拨打了120急救中心电话并说明了现场伤亡情况，急救中心确定胥全胜已经死亡。经沂水县公安局城东派出所和刑警大队调查，认定胥全胜系施工时不慎坠楼死亡，排除他杀。

事发现场见图。

事发现场图（由于现场已灭失，图片由县人社局工伤档案材料中获取）

（二）采取的措施和善后处理情况

事故发生后，山东沂晟建筑安装有限公司没有向县政府相关部门和属地乡镇政府上报事故发生情况。截止到省审计部门反馈时（2021年7月份），县政府有关部门和属地乡镇政府都没有接到山东沂晟建筑安装有限公司的事故报告。

2020年12月9日山东沂晟建筑安装有限公司通过县人力资源认定胥全胜是工伤死亡，发放一次性工亡补助金82万元，并与死者胥全胜家属协商后，赔付58万元，共计140万元。

三、事故造成的人员伤亡

死者胥全胜，男，身份证号码：372827********0830，山东省临沂市沂水县大梨行村376号，事故发生时是山东沂晟建筑安装有限公司砌筑工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

胥全胜安全意识淡薄，违反安全操作规程，未按高处作业安全要求系挂安全带，不慎坠落后导致其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

山东沂晟建筑安装有限公司安全管理存在问题：

1.安全生产主体责任落实不到位，没有层层压实安全责任，对本单位的现场作业安全管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为，未及时消除事故隐患。

2.对工人的安全教育培训贯彻不到位、成效不明显，导致作业人员胥全胜安全意识淡薄，未能严格执行作业操作规程，规范系挂安全绳。

（三）事故性质

根据调查情况，事故调查组认定山东沂晟建筑安装有限公司2020年11月12日发生的事故是一起一般生产安全责任事故，且为瞒报事故。

五、事故相关责任人员和责任单位处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定如下：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

胥全胜，山东沂晟建筑安装有限公司职工，未按高处作业安全要求系挂安全带，对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）问责单位、人员及处理建议

1.山东沂晟建筑安装有限公司，未严格落实安全生产主体责任，没有层层压实安全责任，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款和第三十七条的规定，因此生产安全事故发生于2020年11月12日，适用于2017版《中华人民共和国行政处罚法》和2014版《中华人民共和国安全生产法》，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条之规定，对其处39万元的罚款。鉴于山东沂晟建筑安装有限公司在2018年和2020年各发生1起一般生产安全瞒报事故，建议县住建局责令山东沂晟建筑安装有限公司立即停业整顿，暂停其招投标资格6个月，暂扣安全生产许可证3个月，同时按照临沂市建筑业企业信用评价办法的相关规定，扣除企业信用分10分，并将山东沂晟建筑安装有限公司纳入县住建局安全生产重点监管对象2年。

2.秦强国，中共党员，山东沂晟建筑安装有限公司法人，作为企业主要负责人对本单位的安全生产管理方面履职不到位，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款和第三十七条的规定，因此生产安全事故发生于2020年11月12日，适用于2017版《中华人民共和国行政处罚法》和2014版《中华人民共和国安全生产法》，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第九十二条之规定，对其处上一年年收入30%的罚款。鉴于其担任法定代表人期间，山东沂晟建筑安装有限公司在2018年和2020年各发生1起一般生产安全瞒报事故，建议县住建局对其进行行政约谈、全县通报批评。

3.陈媛媛，作为山东沂晟建筑安装有限公司昌辰御品苑项目部项目经理，未严格履行安全管理职责，未能及时发现和制止违章作业行为，对事故的发生负有管理责任，建议由县住建局暂停其项目经理资格1年，并进行全县通报批评，同时责令山东沂晟建筑安装有限公司依据内部规章制度给予撤职处理，并在公司大会上做深刻检讨，上交当月工资的50%、当月绩效工资及当年度奖金。

4.韩洪兵，作为山东沂晟建筑安装有限公司安全科长，未严格履行安全管理职责，未认真督促项目开展安全管理工作，对事故的发生负有管理责任，鉴于在其担任安全科长期间，山东沂晟建筑安装有限公司在2018年和2020年各发生1起一般生产安全瞒报事故，建议县住建局暂停其安全生产管理人员从业资格1年，同时责令山东沂晟建筑安装有限公司依据内部规章制度，给予其撤职处理，并在公司大会上做深刻检讨，上交当月工资的50%、当月绩效工资及当年度奖金。

5.孙庆胜，作为山东沂晟建筑安装有限公司昌辰御品苑项目部砌筑班组长，对班组成员安全管理不到位，未能及时发现和制止组员违章作业行为，对事故的发生负有管理责任，建议责令山东沂晟建筑安装有限公司依据内部规章制度给予撤职处理，并在公司大会上做深刻检讨，上交当月工资的20%、当月绩效工资及当年度奖金。

6.郭京虎，县住建局副局长，对住建领域企业安全生产监督管理工作督促指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议由沂水县纪委监委给予批评教育。

7.沂水县宏业工程监理有限公司，作为项目监理单位，虽在工程监理过程中，按照相关要求落实了监理措施的，但未跟进督促施工企业彻底纠正安全管理不严格，安全巡查不到位等问题，建议由县住建局依据相关规定，依法对其进行行政约谈并全县通报批评，同时责令沂水县宏业工程监理有限公司依据内部规章制度，对相关人员给予严肃处理。

8.沂水县住房和城乡建设局对企业履行行业安全生产监督检查职责不到位，建议沂水县住房和城乡建设局向沂水县人民政府作出深刻检查。

六、对事故瞒报相关责任人员及责任单位处理建议

1.秦强国，中共党员，山东沂晟建筑安装有限公司法人，发生事故后没有依法及时上报，瞒报生产安全事故，负有安全生产瞒报责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零六条第二款之规定，对其处上一年年收入100%的罚款。

2.山东沂晟建筑安装有限公司，发生事故后没有依法及时上报，瞒报生产安全事故，负有安全生产瞒报责任，建议县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对山东沂晟建筑安装有限公司处以150万元的罚款。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定全员安全生产责任清单，明确主要责任人、其他责任人、职能部门负责人、班组负责人、一般从业人员等全体人员的安全生产责任、责任范围和考核标准等，并在生产经营活动中严格执行落实。企业要全面落实安全生产管理责任，依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全管理；要切实加强特殊作业人员安全教育培训，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高安全操作技能，提升应急处置能力，降低事故发生率。

（二）深入开展建筑施工领域专项执法检查。县住建局要深刻汲取事故教训，举一反三，以安全生产百日攻坚专项行动、安全生产专项整治三年行动为契机，重点对各企业单位资质、责任清单落实、全员培训、现场管理等工作进行排查，对发现的问题和隐患，要即查即改；对隐患严重、不能保证安全的，要责令停产停业整顿，未完成整改前不得复产；对存在严重违法行为、不具备安全生产条件且难以整改到位的，要坚决落实顶格处罚、停产整顿、关闭取缔等措施，坚决遏制事故发生，确保全县安全生产形势稳定。

（三）严格落实安全监管责任。各行业主管部门要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，开展事故警示教育，深入分析本行业安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究和落实安全生产保障措施，不断加大安全生产监督检查力度，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化隐患排查治理，加强对企业安全生产的监管力度。

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

2022年4月15日

附件4

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组
关于对临沂市沂水县永丰花苑住宅小区12#楼工程“12·1”一般高处坠落瞒报事故调查报告进行批复的请示

县政府：

临沂市沂水县永丰花苑住宅小区12#楼工程“12•1”一般高处坠落瞒报事故调查工作已终结，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，现将事故调查报告予以上报，请审查批复。

附件：临沂市沂水县永丰花苑住宅小区12#楼工程 “12•1”一般高处坠落瞒报事故调查报告

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

（沂水县城乡和住房保障局代章）

2022年4月15日

附件

临沂市沂水县永丰花苑住宅小区12#楼工程“12·1”一般高处坠落瞒报事故调查报告

2022年1月26日接到山东省临沂市安全生产委员办公室转发的《关于转发山东省人民政府安委会办公室＜关于抓紧做好审计发现部分市县涉嫌瞒报漏报事故核查和整改工作的通知＞通知》，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，1月28日，沂水县人民政府成立了由县纪委监委、县检察院、县人力资源和社会保障局、县公安局、县住建局、县总工会、县应急管理局、沂城街道、许家湖镇等部门组成的省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组（以下简称事故调查组），调查组聘请建筑施工领域的2名专家参加事故调查。

事故调查组按照“依法依规、实事求是”的原则和“四不放过”的要求，经过调查取证、现场勘查、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下∶

一、基本情况

（一）事故发生单位具体情况

单位名称：山东恒洲建设集团有限公司，统一社会信用代码：91371323765797007M，住所：山东省临沂市沂水县东一环路678号，法定代表人：侯爱春，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2004年08月17日，营业期限：2004年8月17日至2024年8月16日，经营范围：房屋建筑工程施工；钢结构工程施工、安装；水电暖安装；建筑材料、铝合金材料销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事发工程情况

事故发生地位于山东恒洲建设集团有限公司承建的沂水永丰花苑住宅小区12#楼，建筑面积11188.24m2,剪力墙结构，地下2层，地上28层，开工日期2018年11月24日，竣工日期2020年12月14日，建设单位：山东昌丰置业有限公司，项目负责人聂仁栋；监理单位：江苏大洲工程项目管理有限公司，项目总监卫忠明；施工单位：山东恒洲建设集团有限公司，项目经理杨治忠。

（三）其他相关单位

1.建设单位：山东昌丰置业有限公司，统一社会信用代码：9137132307795243XL，法定代表人：李保法，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2013年08月30日，注册资本：3000万人民币，营业期限至：2043年08月30日，住所：沂水县许家湖镇驻地，经营范围：房地产开发、销售（凭资质证经营），（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.监理单位：大洲设计咨询集团有限公司，曾用名江苏大洲工程项目管理有限公司，统一社会信用代码：91320902788854895B，法定代表人：李东升，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2006年05月24日，注册资本：6000万人民币，住所：盐城市城南新区黄海街道青年中路51号钱江财富广场2幢2-901室（CNH），经营范围：项目管理；工程勘察、设计、监理；造价咨询；招标代理；政府采购招标代理；中央投资项目招标代理；工程咨询；雷电防护装置检测；雷电灾害风险评估；网络信息技术研发、咨询；房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、市政公用工程、水利水电工程施工；建筑工程总承包服务；内部咨询；财务咨询；环境影响评估；社会稳定风险评估；安全评估、资产评估、房地产价格评估。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（四）政府部门安全监督履职情况

该项目行业主管部门为沂水县住房和建设局，沂水县住房和建设局自2018年11月以来，累计对该工程监督检查21次，符合住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》要求。累计签发了隐患整改通知书20份，对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，对存在问题亦进行了整改闭合跟踪。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

企业没有事故现场的监控视频记录，涉事工程已竣工，事故现场已灭失，项目档案资料部分遗失，调查组通过对企业和项目管理人员、班组长、同岗位工友的调查询问，查阅县人力资源和社会保障局工伤认定材料，调查事故发生经过如下。

2019年12月1日7:00左右,木工班组长高迟军带领班组成员徐程刚、冯为、王来增、徐道友等7人在永丰花苑住宅小区支设模板，高迟军在9#楼前使用吊车吊运方木，安排徐程刚、冯为等人在12#楼，支设车库顶模板，各人自行选择一片区域作业，由于现场人员分散在工地各处单独作业，加上现场满堂架（高度4米）、立柱遮挡，事故发生时，无人目击徐程刚坠落过程，根据当时离徐程刚最近（当时冯为在徐程刚南侧约5米处，背向徐程刚，2人都在现场搭设的离地高度4米的满堂式脚手架顶部作业）冯为笔录反映，15:40左右，冯为听见北侧传来一声“嘭”的声音，向北回头看时，发现徐程刚已经从脚手架顶部上坠落至地面，头朝北侧躺在地上，嘴里流血，冯为立即向周围工友求助，王来增打电话通知了高迟军，高迟军赶到时发现徐程刚已失去意识，便安排徐道友拨打120，高迟军、冯为等人用木板将徐程刚抬至工地南门等待救护车。16：00左右，临沂市中心医院急救车到达施工现场，将徐程刚送往临沂市中心医院治疗，16:32入院抢救，手术后转入ICU病房。12月3日，因伤情重，徐程刚家属商量后决定放弃继续住院治疗，15:50办理出院手续出院，回家后在家中死亡，当日社区医院出具死亡证明，记录死亡原因为颅骨骨折。

事发现场见图。

事发现场图（由于现场已灭失，图片由县人社局工伤档案材料中获取）

（二）采取的措施和善后处理情况

事故发生后，山东恒洲建设集团有限公司没有向县政府相关部门和属地乡镇政府上报事故发生情况。截止到省审计部门反馈时（2021年7月份），县政府有关部门和属地乡镇政府都没有接到山东恒洲建设集团有限公司的事故报告。

2019年12月16日，山东恒洲建设集团有限公司通过县人社局认定徐程刚是工伤死亡，发放一次性工亡补助金73万元，并与死者徐程刚家属协商后，赔付47万元，共计120万元。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故造成1人死亡，死者徐程刚，男，身份证号：372827********8433，山东省临沂市沂水县龙家圈镇上峪子村人，事故发生时是木工班组职工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

徐程刚安全意识淡薄，违反安全作业规程，未按高处作业安全要求系挂安全带，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

山东恒洲建设集团有限公司安全管理存在问题：

1.安全生产主体责任落实不到位，没有层层压实安全责任，对本单位的现场作业安全管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为，未及时消除事故隐患。

2.对工人的安全教育培训贯彻不到位、成效不明显，导致作业人员徐程刚安全意识淡薄，未能严格执行作业操作规程，规范系挂安全绳。

（三）事故性质

根据调查情况，事故调查组认定山东恒洲建设集团有限公司2019年12月1日发生的事故是一起一般生产安全责任事故，且为瞒报事故。

五、事故相关责任人员和责任单位处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定如下：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

徐程刚，山东恒洲建设集团有限公司木工，未按高处作业安全要求系挂安全带，对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）问责单位、人员及处理建议

1.山东恒洲建设集团有限公司，未严格落实安全生产主体责任，没有层层压实安全责任，对本单位的承建项目现场管理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款和第三十七条的规定，因此生产安全事故发生于2019年12月1日，适用于2017版《中华人民共和国行政处罚法》和2014版《中华人民共和国安全生产法》，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条之规定，对其处39万元的罚款。

2.侯爱春，中共党员，山东恒洲建设集团有限公司法人，作为企业主要负责人对本单位的安全生产管理方面履职不到位，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款和第三十七条的规定，因此生产安全事故发生于2019年12月1日，适用于2017版《中华人民共和国行政处罚法》和2014版《中华人民共和国安全生产法》，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第九十二条之规定，对其处上一年年收入30%的罚款。

3.杨治忠，作为山东恒洲建设集团有限公司永丰花苑项目部项目经理，未严格履行安全管理职责，未能及时发现和制止违章作业行为，对事故的发生负有管理责任，建议由县住建局暂停其项目经理资格1年，并进行全县通报批评，同时责令山东恒洲建设集团有限公司依据内部规章制度给予撤职处理，并在公司大会上做深刻检讨，上交当月工资的50%、当月绩效工资及当年度奖金。

4.宋茂东，中共党员，作为山东恒洲建设集团有限公司安全科长，未严格履行安全管理职责，未认真督促项目开展安全管理工作，对事故的发生负有管理责任，责成山东恒洲建设集团有限公司依据内部规章制度给予记过处理，并在公司大会上做深刻检讨，上交当月工资的50%、当月绩效工资及当年度奖金。

5.高迟军，作为山东恒洲建设集团有限公司永丰花苑项目部木工班组长，对班组成员安全管理不到位，未能及时发现和制止组员违章作业行为，对事故的发生负有管理责任，责成山东恒洲建设集团有限公司依据内部规章制度给予记过处理，并在公司大会上做深刻检讨，上交当月工资的50%、当月绩效工资及当年度奖金。

6.郭京虎，县住建局副局长，对住建领域企业安全生产监督管理工作督促指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议由沂水县纪委监委给予批评教育。

7.大洲设计咨询集团有限公司，作为项目监理单位，虽在工程监理过程中，按照相关要求落实了监理措施的，但未跟进督促施工企业彻底纠正安全管理不严格等问题，建议由县住建局依据相关规定，依法对其进行行政约谈并全县通报批评，同时责令大洲设计咨询集团有限公司依据内部规章制度，对相关人员给予严肃处理。

六、对事故瞒报相关责任人员及责任单位处理建议

1.山东恒洲建设集团有限公司，发生事故后没有依法及时上报，瞒报生产安全事故，负有安全生产瞒报责任，建议县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以150万元的罚款。

2.侯爱春，中共党员，山东恒洲建设集团有限公司法人，发生事故后，侯爱春没有依法及时上报，瞒报生产安全事故，负有安全生产瞒报责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零六条第二款之规定，对其处上一年年收入100%的罚款。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定全员安全生产责任清单，明确主要责任人、其他责任人、职能部门负责人、班组负责人、一般从业人员等全体人员的安全生产责任、责任范围和考核标准等，并在生产经营活动中严格执行落实。企业要全面落实安全生产管理责任，依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全管理；要切实加强特殊作业人员安全教育培训，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高安全操作技能，提升应急处置能力，降低事故发生率。

（二）深入开展建筑施工领域专项执法检查。县住建局要深刻汲取事故教训，举一反三，以安全生产百日攻坚专项行动、安全生产专项整治三年行动为契机，重点对各企业单位资质、责任清单落实、全员培训、现场管理等工作进行排查，对发现的问题和隐患，要即查即改；对隐患严重、不能保证安全的，要责令停产停业整顿，未完成整改前不得复产；对存在严重违法行为、不具备安全生产条件且难以整改到位的，要坚决落实顶格处罚、停产整顿、关闭取缔等措施，坚决遏制事故发生，确保全县安全生产形势稳定。

（三）严格落实安全监管责任。各行业主管部门要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，开展事故警示教育，深入分析本行业安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究和落实安全生产保障措施，不断加大安全生产监督检查力度，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化隐患排查治理，加强对企业安全生产的监管力度。

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

2022年4月15日

附件5

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组
关于对临沂市沂水县青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心6#车间“6•30”一般高处坠落瞒报事故调查报告进行批复的请示

县政府：

临沂市沂水县青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心6#车间“6•30”一般高处坠落瞒报事故调查工作已终结，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，现将事故调查报告予以上报，请审查批复。

附件：临沂市沂水县青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心6#车间“6•30”一般高处坠落瞒报事故调查报告

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

（沂水县住房和城乡建设局代章）

2022年4月15日

附件

临沂市沂水县青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心6#车间“6·30”一般

高处坠落瞒报事故调查报告

2022年1月26日接到山东省临沂市安全生产委员办公室转发的《关于转发山东省人民政府安委会办公室＜关于抓紧做好审计发现部分市县涉嫌瞒报漏报事故核查和整改工作的通知＞通知》，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，1月28日，沂水县人民政府成立了由县纪委监委、县检察院、县人力资源和社会保障局、县公安局、县住建局、县总工会、县应急管理局、沂城街道、许家湖镇等部门组成的省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组（以下简称事故调查组）。调查组聘请建筑施工领域的2名专家参加事故调查。

事故调查组按照“依法依规、实事求是”的原则和“四不放过”的要求，经过调查取证、现场勘查、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下∶

一、基本情况

（一）事故发生单位具体情况

单位名称：山东沂晟建筑安装有限公司，统一社会信用代码：91371323695427181X，住所：临沂市沂水县雪山河路雪山风情街D2-18 202室，法定代表人：秦强国，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2009年10月15日，营业期限：2009年10月15日至2029年10月14日，经营范围：房屋建筑工程施工、水电暖安装，建筑装修装饰工程施工，金属工程施工（以上项目凭资质证经营）；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事发工程情况

事故发生地位于青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心6#车间，工程地址：沂水县丰泰路以西，冯家官庄街以北，建筑面积：4858.74㎡，结构类型：钢结构，层数：地上1层、局部3层，建筑总高度：10.8m。建设单位：沂水新中轻置业有限公司，项目负责人：刘英华；监理单位：山东同力建设项目管理有限公司，项目总监理工程师：孙磊；施工单位：山东沂晟建筑安装有限公司，项目经理：耿明洋。

（三）其他相关单位

1.建设单位：济南新中轻置业有限公司，曾用名：沂水新中轻置业有限公司，统一社会信用代码：91371323MA3CC734XX，法定代表人：马瑜泽，类型：其他有限责任公司，成立日期：2016年06月15日 注册资本：8000万，住所：山东省济南市高新区舜华路2000号舜泰广场7号楼6层东厅-2，经营范围：房地产开发、销售；房屋出租。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.监理单位：山东同力建设项目管理有限公司，统一社会信用代码：91370303762877861U，法定代表人：许继文，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1993年07月27日。注册资本：2000万人民币，住所：山东省淄博市高新区柳泉路111号创业火炬广场B座17-18层，经营范围：建设项目策划、管理服务；工程咨询；工程监理；工程造价咨询；工程招标代理；政府采购代理；投资项目招标代理；人防工程监理；机电产品国际招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（四）政府部门安全监督履职情况

该项目行业主管部门为沂水县住房和建设局，沂水县住房和建设局累计对该工程监督检查22次，符合住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》要求。累计签发了隐患整改通知书13份，对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，对存在问题亦进行了整改闭合跟踪。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

企业没有保存事故现场的监控视频记录，涉事工程已竣工，事故现场已灭失，企业工程管理档案遗失，调查组通过对企业和项目安全管理人员、班组长、同班组工友的调查询问，查阅病历和县人力资源和社会保障局工伤认定档案材料，调查事故发生经过如下。

2018年4月30日，马国阳入职山东沂晟建筑安装有限公司，安排在铝合金班组实习，2018年6月29日实习结束，2018年6月30日上午，被调至沂晟建筑安装公司承建的青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心6#车间，由施工队长张成安排进行屋顶顶板铺设，7∶00左右，由带班组长张立山对班组人员进行班前安全教育后，马国阳、张立山、周光钱、王忠凯等人到屋面一同进行屋顶顶板铺设，因屋顶顶板长24米，需多人协同作业，在拉板安装过程中，由于马国阳动作不熟练，与张立山、周光钱、王忠凯等人配合不协调，跟不上施工节奏，导致马国阳在拉板准备安装时，不慎从C型钢上滑落，先掉到FRP材质采光带上，又从10.8米高的采光带上掉落至地面，背部着地，无明显出血。7:16施工队长张成拨打120急救，随后救护车感赶到，张成安排带班组长张立山、工人鲍玉修随救护车将马国阳送往临沂市中心医院治疗，8:28左右入院抢救，9∶00左右，经抢救无效死亡，临沂市中心医院开具死亡证明，死因为肝破裂。

事发现场见图。

事发现场图（由于现场已灭失，图片由县人社局工伤档案材料中获取）

（二）采取的措施和善后处理情况

事故发生后，山东沂晟建筑安装有限公司没有向县政府相关部门和属地乡镇政府上报事故发生情况。截止到省审计部门反馈时（2021年7月份），县政府有关部门和属地乡镇政府都没有接到山东沂晟建筑安装有限公司的事故报告。

2018年9月12日，山东沂晟建筑安装有限公司通过县人力资源和社会保障局认定马国阳是工伤死亡，发放一次性工亡补助金79万元，并与死者马国阳家属协商后，赔付51万元，共计130万元，完成了善后处理。

三、事故造成的人员伤亡

本次事故造成1人高处坠落后经抢救无效死亡，死者：马国阳，男，身份证号:371323********6351，山东省临沂市沂水县沙沟镇道德坪村人，事故发生时是公司安装工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

马国阳安全意识淡薄，违反安全操作规程，未按高处作业安全要求系挂安全带，不慎坠落后导致其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

山东沂晟建筑安装有限公司安全管理存在问题：

1.安全生产主体责任落实不到位，没有层层压实安全责任，对本单位的现场作业安全管理不到位，未及时发现和制止工人的不安全行为，未及时消除事故隐患。

2.对工人的安全教育培训贯彻不到位、成效不明显，导致作业人员马国阳安全意识淡薄，未能严格执行作业操作规程，规范系挂安全绳。

（三）事故性质

根据调查情况，事故调查组认定山东沂晟建筑安装有限公司2018年6月30日发生的事故是一起一般生产安全责任事故，且为瞒报事故。

五、事故相关责任人员和责任单位处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定如下：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

马国阳，山东沂晟建筑安装有限公司职工，未按高处作业安全要求系挂安全带，对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）违法行为不再给予行政处罚的单位和人员

本起事故发生于2018年6月30日，到省审计部门反馈时（2021年7月份），已超过二年时间，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条第一款和第三十七条的规定，此违法行为适用于《中华人民共和国行政处罚法》（2017修正版）第二十九条第一款：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。建议县应急管理局对以下违法行为不再给予行政处罚：

1.秦强国，中共党员，山东沂晟建筑安装有限公司法人，作为企业主要负责人对本单位的安全生产管理方面履职不到位，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

2.山东沂晟建筑安装有限公司未严格落实安全生产主体责任，没有层层压实安全责任，对本单位的承建项目现场管理不到位，对事故发生负有主要责任。

3.山东同力建设项目管理有限公司，作为项目监理单位，未严格履行监理职责，项目钢结构施工未严格实施旁站监理，未跟进督促施工企业彻底纠正安全管理不严格等问题，对事故发生负有间接责任。

（三）问责单位、人员及处理建议

1.山东沂晟建筑安装有限公司，鉴于山东沂晟建筑安装有限公司在2018年和2020年各发生1起一般生产安全瞒报事故，建议县住建局责令山东沂晟建筑安装有限公司立即停业整顿，暂停其招投标资格6个月，暂扣安全生产许可证3个月，同时按照临沂市建筑业企业信用评价办法的相关规定，扣除企业信用分10分，并将山东沂晟建筑安装有限公司纳入县住建局安全生产重点监管对象2年。

2.秦强国，中共党员，山东沂晟建筑安装有限公司法人，鉴于其担任法定代表人期间，山东沂晟建筑安装有限公司在2018年和2020年各发生1起一般生产安全瞒报事故，建议县住建局对其进行行政约谈、全县通报批评。

3.耿明洋，作为山东沂晟建筑安装有限公司青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心项目部项目经理，未严格履行安全管理职责，未能及时发现和制止违章作业行为，对事故的发生负有管理责任，建议由县住建局暂停其项目经理资格1年，并进行全县通报批评，因现已离职，不再要求山东沂晟建筑安装有限公司予以内部处理。

4.韩洪兵，作为山东沂晟建筑安装有限公司安全科长，未严格履行安全管理职责，未认真督促项目开展安全管理工作，对事故的发生负有管理责任，鉴于在其担任安全科长期间，山东沂晟建筑安装有限公司在2018年和2020年各发生1起一般生产安全瞒报事故，建议县住建局暂停其安全生产管理人员从业资格1年，同时责令山东沂晟建筑安装有限公司依据内部规章制度，给予其撤职处理，并在公司大会上做深刻检讨，上交当月工资的50%、当月绩效工资及当年度奖金。

5.张成，作为山东沂晟建筑安装有限公司青岛保税港区临沂（沂水）功能区中轻跨境孵化中心项目部施工队长，对施工队成员安全管理不到位，未能及时发现和制止工人违章作业行为，有管理责任，建议责令山东沂晟建筑安装有限公司依据内部规章制度，给予其撤职处理，并在公司大会上做深刻检讨，上交当月工资的50%、当月绩效工资及当年度奖金。

6.王善飞，时任县住建局党组副书记，对住建领域企业安全生产监督管理工作督促指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议由沂水县纪委监委给予批评教育。

7.沂水县住房和城乡建设局对企业履行行业安全生产监督检查职责不到位，建议沂水县住房和城乡建设局向沂水县人民政府作出深刻检查。

六、对事故瞒报相关责任人员及责任单位处理建议

1.山东沂晟建筑安装有限公司，发生事故后没有依法及时上报，瞒报生产安全事故，负有安全生产瞒报责任，建议应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对山东沂晟建筑安装有限公司处以150万元的罚款。

2.秦强国，山东沂晟建筑安装有限公司法人，发生事故后没有依法及时上报，瞒报生产安全事故，负有安全生产瞒报责任。建议应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零六条第二款之规定，对其处上一年年收入100%的罚款。

七、事故防范和整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定全员安全生产责任清单，明确主要责任人、其他责任人、职能部门负责人、班组负责人、一般从业人员等全体人员的安全生产责任、责任范围和考核标准等，并在生产经营活动中严格执行落实。企业要全面落实安全生产管理责任，依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全管理；要切实加强特殊作业人员安全教育培训，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高安全操作技能，提升应急处置能力，降低事故发生率。

（二）深入开展建筑施工领域专项执法检查。县住建局要深刻汲取事故教训，举一反三，以安全生产百日攻坚专项行动、安全生产专项整治三年行动为契机，重点对各企业单位资质、责任清单落实、全员培训、现场管理等工作进行排查，对发现的问题和隐患，要即查即改；对隐患严重、不能保证安全的，要责令停产停业整顿，未完成整改前不得复产；对存在严重违法行为、不具备安全生产条件且难以整改到位的，要坚决落实顶格处罚、停产整顿、关闭取缔等措施，坚决遏制事故发生，确保全县安全生产形势稳定。

（三）严格落实安全监管责任。各行业主管部门要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，开展事故警示教育，深入分析本行业安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究和落实安全生产保障措施，不断加大安全生产监督检查力度，切实承担起本部门、本行业的安全监管职责，不断深化隐患排查治理，加强对企业安全生产的监管力度。

省安委会反馈省审计涉嫌事故联合调查组

2022年4月15日

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