2021年3月2日20时40分左右，沂水鑫源纸业有限公司“3600”车间复卷机岗位发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，3月3日，县政府成立了由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、龙家圈街道等单位有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请第三方专家参与事故调查工作。2021年3月4日市安委会对该起事故进行了挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，经现场勘查、查阅有关资料、调取监控视频、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，查明了事故迟报情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。沂水鑫源纸业有限公司（以下简称鑫源纸业公司）于2010年1月5日注册成立，类型为有限责任公司，位于沂水经济开发区河西项目区2号路以南5号路以西；统一社会信用代码：91371323699680790P；注册资本叁仟万元；法定代表人王振扬；公司经营范围：生产、销售高档文化纸、包装用纸、薄页纸。

（二）事故设备基本情况。引发事故的设备名称是复卷机，该设备型号为BSF4600E，由常州市伯山机械有限公司制造，设备长3.6米，高2.8米，转速为1300m/min，布置在“3600”车间的最西侧，于2017年5月投入使用。复卷机的用途是将长3.6米、重量1800千克的纸滚进行切割并复卷，共切割、复卷成4段纸滚，每段纸滚长90厘米、重450千克。

复卷机切割、复卷完成后，需启动卸纸平台，卸纸平台由地面升至纸滚处，启动气顶将纸滚推至卸纸平台，再启动卸纸平台将纸滚放置地面，然后通过人工滚动纸滚到链板输送机上进行过称并包装，包装完成后通过链板输送机输送到仓库。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。鑫源纸业公司实行三班倒轮班制，3月2日，庞某某等人上中班，中班工作时间为16时至24时，3月2日20时35分左右，鑫源纸业公司“3600”车间复卷机将纸滚切割复卷完成后，庞某某等4人通过卸纸平台将纸滚平稳放置在地面上，发现两纸滚未正常分离，经过滚动碰撞后仍未分离。随后，上述人员便稍微升高了卸纸平台，想借助高度差通过惯性将纸滚摔开。4名复卷工人在纸滚侧后方向未能推动纸滚，职工孙东华违章（《复卷机操作规程》第七条：复卷机运转时，严禁靠近复卷机前两米范围内）跨越卸纸平台到纸滚正后方推动，也没有推动。20时40分左右，庞某某违章跨越卸纸平台想到纸滚正后方帮孙东华推，在右腿已经跨过去再收左腿时，左脚碰到卸纸平台上沿，导致身体失去平衡，右手扶到高速转动的卷筒上，手臂卷入，复卷机上的卷纸撞击挤压胸廓后昏迷。

（二）应急救援情况。事故发生后，当班同事于某立即关闭机器；班长王杰拨打了临沂市中心医院急救电话，20时50分左右，救护车到达企业，21时04分将庞某某送到医院进行医治，21时15分左右王振扬、刘功业、时永三人驾车到达医院，21时40分左右庞某某经抢救无效死亡。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况。本次事故造成1人死亡，造成直接经济损失约140万元。

三、事故迟报核查情况

3月2日20时38分，班长王杰打电话向车间主任时永作了汇报，接到报告后，时永立即赶赴现场了解情况，21时左右时永向公司总经理王振扬和副总经理刘功业电话汇报了事故情况，3月3日7时30分左右，公司兼职安全员于松勇将事故情况上报给了龙家圈街道办事处，3月3日10时50分，龙家圈街道办事处将事故情况上报给了沂水县应急管理局，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法规规定，经调查认定鑫源纸业公司构成迟报。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因。庞某某违章跨越卸纸平台进入危险区域，跨越过程中身体失去平衡，右手扶在高速运转的卷筒上，手臂卷入，复卷机上的卷纸撞击挤压胸廓是造成事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1．鑫源纸业公司未严格落实安全生产主体责任。

（1）安全生产责任制落实不到位。未按照《安全生产法》等有关规定开展工作，各岗位的安全生产责任人员、责任范围和考核标准等内容不明确，未与新进员工签订安全生产责任书，相应的运行机制不畅。

（2）安全教育培训不到位。未严格按照《安全生产法》等有关规定开展全员安全生产教育培训，违反了“未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗”的规定，新进员工未进行安全生产教育培训就上岗作业。

（3）安全生产管理人员配备不到位。鑫源纸业公司现有从业人员160余人，未按照《安全生产法》第二十一条规定配备专职安全生产管理人员。

（4）安全管理不到位。未严格落实安全生产规章制度和操作规程，对班组日常安全巡查不到位，未能及时发现操作中的异常状况并制定有效的防范措施，工作现场未合理规划工作路线和工艺操作流程，现场作业混乱。

2．龙家圈街道作为属地乡镇，落实安全生产属地责任不到位，对企业的安全生产监督检查流于形式，对企业存在的安全教育培训不到位、部分从业人员违章操作等问题监管失察，指导督导企业安全生产不力。

3．沂水县应急管理局指导乡镇（街道）安全生产工作职责不到位。

（三）事故性质。经调查认定，鑫源纸业有限公司“3·2”机械伤害事故是一起员工违章作业引起的一般生产安全责任事故。

1. 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

   （一）因在事故中死亡免予追究责任人员。庞某某，鑫源纸业公司职工，违章操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其本人已经在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

   （二）建议司法机关立案调查人员

   1．王杰，鑫源纸业公司“3600”车间复卷班班长，班级安全生产教育培训不到位，未严格教育和督促员工执行复卷机安全操作规程，现场管理不到位，未及时发现员工违章操作并制止，对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法对王杰做进一步立案调查。

   2．时永，鑫源纸业公司“3600”车间主任，车间级安全生产教育培训不到位，未教育和督促员工严格执行复卷机安全操作规程，对事故发生负有领导责任，建议由司法机关依法对时永做进一步立案调查。

   （三）问责人员及单位建议

   1．于松勇，中共党员，鑫源纸业公司兼职安全员。未组织开展制定并实施本单位安全生产教育培训计划，特别是对新进从业人员未培训上岗问题失职；督促本单位其他机构、人员履行安全生产职责不到位；对事故发生负有重要责任。建议给予其党内严重警告处分。

   2．刘功业，中共党员，鑫源纸业公司副总经理，分管安全生产等工作。未督促组织开展制定并实施本单位安全生产教育培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不力，履行安全生产职责不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内警告处分。

   3．张学梅，中共党员，沂水县龙家圈街道办事处安全生产管理办公室副主任、三级主任科员。负责辖区内企业安全生产监管工作。督促指导鑫源纸业有限公司安全教育培训不到位、部分从业人员违规操作等问题监管失察，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其政务警告。

   4．郭伟杰，中共党员，沂水县龙家圈街道办事处二级主任科员，分管安全生产工作。落实安全生产责任制不到位，疏于管理，对龙家圈街道办有关职能部门履行安全生产监管职责不到位问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予其诫勉谈话。

   5．龙家圈街道，落实安全生产属地责任不到位，对企业的安全生产监督检查流于形式，对企业存在的安全教育培训不到位、部分从业人员违规操作等问题监管失察，指导督导企业安全生产不力。建议给予龙家圈街道党工委、办事处全县通报批评。

   6．沂水县应急管理局，指导督促乡镇（街道）依法履行安全监管职责不到位。责成县应急管理局向县委、县政府作出深刻检查。

   （四）相关行政处罚及处理建议

   1．沂水鑫源纸业有限公司未严格落实安全生产主体责任。全员安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位，未对从业人员实行全员培训，特别是未对新进员工进行安全生产教育培训，未按规定配备专职安全生产管理人员，职工违规操作，导致事故发生。按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议沂水县应急管理局依法对鑫源纸业公司处39万元的罚款。

   2．王振扬，鑫源纸业公司法定代表人、总经理，组织开展安全生产教育培训不到位，督促落实安全生产规章制度和操作规程不力，履行安全生产第一责任人职责不到位，对事故发生负有主要领导责任，根据《安全生产法》第九十二条第（一）项，建议沂水县应急管理局依法对王振扬处2020年年收入30%的罚款。事故发生后没有按照规定上报县应急管理局，迟报安全生产事故，根据《安全生产法》第一百零六条第二款规定，建议沂水县应急管理局依法对王振扬处2020年年收入79%的罚款。

   六、事故防范和整改措施

   （一）严格落实企业安全生产主体责任。督促企业全面落实安全生产全员责任制，特别是加强企业主要负责人第一责任人的责任，加强企业安全生产管理，把监管触角贯穿全员全过程全方位。强化企业安全风险意识，依法开展风险隐患排查治理，切实落实“谁辨识风险、谁控制风险、谁对风险后果负责”的主体责任。加强从业人员安全教育培训，制定并实施全员安全培训计划，严格“三项岗位人员”考核，切实提高从业人员安全意识、守法意识、职业技能和反“三违”的自觉性。

   （二）深入开展安全生产隐患大排查大整治行动。深刻吸取鑫源纸业有限公司“3·2”一般机械伤害事故教训，举一反三开展全县各行业安全生产隐患集中整治，突出危险化学品、非煤矿山、建筑、交通、消防等高危行业企业和人员密集场所，紧盯动火、受限空间等特殊作业环节、部位，组织专家全面督导检查，强化严格执法，提高专业水准。凡是达不到安全标准要求的，该停产必须停产、该提请关闭的必须提请关闭。对存在重大隐患拒不整改、严重违法违规导致事故发生等情形的失信单位纳入“黑名单”管理，实行联合惩戒。

   （三）凝聚形成齐抓共管安全生产工作合力。深刻汲取事故教训，在抓好高危行业企业监管的同时，下大力气解决一般工商贸企业、小微企业和个体工商户的安全生产监管薄弱点。一般工商贸企业、小微企业和个体工商户面广量大，给监管增加了难度，各级各有关部门要有“一盘棋”思想，牢固树立安全发展理念和正确的政绩观，落实好属地管理责任和部门监管责任，形成齐抓共管的工作合力。

    

    

    

    

                                                                                                                                                                      沂水鑫源纸业有限公司

   “3·2”一般机械伤害事故调查组

                                                                                                                                                                        2021年4月15日

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

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