2021年1月27日16时左右，位于沂水县高庄镇门庄村的沂水城投正达建材有限公司机制砂项目建设工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约210万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，1月28日，沂水县人民政府成立了由县纪委监委、县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、高庄镇人民政府、莒南县人民政府、日照市东港区人民政府等单位有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请第三方专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，认真展开事故调查工作，通过现场勘验、技术检测、分析论证、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1．沂水县国运资产管理有限公司（以下简称国运资产管理公司）为沂水县城市建设投资集团有限公司（以下简称沂水城投公司）下属的子公司，属于国有企业，2017年7月7日注册成立，公司类型为有限责任公司；公司地址：沂水县鑫华路北中区（县财政局沿街楼37号）；统一社会信用代码为91371323MA

3F6QCX6P；注册资本2000万元，公司法定代表人是王海青，经营范围：国有资产经营、出租、处置，汽车租赁，国有资产收益收缴，承担政府授权、委托、交办的资产管理事务，信息咨询，农业生产、开发及利用。

2．沂水正达液压机械有限公司（以下简称正达机械公司）2010年5月6日注册成立，注册资本110万元，公司类型为有限责任公司；地址：沂水经济开发区；统一社会信用代码为913713235552145392；法定代表人是徐以成；主要经营范围：生产、销售液压油缸。

3．沂水城投正达建材有限公司（以下简称正达建材公司），2019年12月11日注册成立，公司类型为有限责任公司；公司地址：沂水县高庄镇门庄村；统一社会信用代码为91371323M

A3R6GU63U；注册资本3000万元（沂水城投公司占股51%、正达机械公司占股49%），法定代表人郑泽国；公司占地面积20000平方米，经营范围：加工、销售：方砖、轻体砖、透水砖、石材；洗沙及机制砂的生产加工与销售；河道清淤、堤坝工程的施工、塘坝开挖及防御工程的施工、清淤设备租赁、房屋拆迁公司、土石方工程、建筑工程、砂石土方清运、建筑垃圾清运；土地开发整理；农业生产开发及利用；矿山除险、复垦；销售：沙、石子、块石、苇箔、建筑材料、工业骨料等。

至事故发生时，正达建材公司年产1000万吨机制砂项目项目尚处于建设阶段。项目建成后主要从事机制砂生产销售，年产1000万吨机制砂，原料为下里庄河内清淤砂石。2020年1月10日，正达建材公司年产1000万吨机制砂项目进行了建设项目备案，总投资3000万元；2020年3月5日，高庄镇人民政府出具“项目用地属于工业用地，符合高庄镇土地利用总体规划”的证明；2020年4月24日办理建设项目环境影响评价审批（环境影响报告表），行政许可文号：沂审服投资许字〔2020〕20号；2020年6月5日进行能源消费减量替代方案审查，文号：沂发改〔2020〕72号；2020年7月1日办理节能审查，行政许可文号：沂审服投资许字〔2020〕91号。

4．沂水正达农业科技有限公司（以下简称正达农业公司），2020年4月29日成立，登记日期2021年1月20日，公司类型为有限责任公司；公司地址：沂水县高庄镇门庄村；统一社会信用代码：91371323MA3R6GU63U；注册资本1000万元；法定代表人王学堂，经营范围包括：农业生产开发及利用，土地开发整理；加工、销售：沙、石子、砂石骨料等。

5．日照国际海洋城方源油罐厂（以下简称方源油罐厂），2016年11月23日注册成立，油罐厂类型为个体工商户；注册地：日照市东港区国际海洋城涛雒镇尹家廒头三村；统一社会信用代码：92371102MA3JGKN672；油罐厂经营者为吕宜平。经营范围包括：油罐销售；电气焊维修；钢结构加工、安装；管道安装施工（不含压力管道）。

6．张玉根，社会自然人，施工队劳务工组织者，并负责施工与管理。

7．临沂临港产业区三川金属回收有限公司（以下简称三川金属公司），成立于2010年8月13日，注册地位于临沂市莒南县朱芦镇赵家土山村，注册号：91371300561412267K；注册资本50万元；法定代表人为徐后良；经营范围包括：废旧金属回收及销售；土地整理、复垦；铁粉销售。

8．正达建材公司与正达农业公司关系

2020年3月20日，国运资产管理公司与正达机械公司签订《合作协议书》，拟共同出资成立建材公司（即正达建材公司），合同约定正达建材公司年产1000万吨机制砂项目由正达机械公司负责建设及设备资金投入，机制砂项目建成并正式投入生产后，再由正达建材公司接手，进行后期的经营，该项目正式建成投产前，正达建材公司不参与任何项目建设活动，也不提供公司公章；正达机械公司注册了正达农业公司，由正达农业公司负责机制砂项目的建设，工程建设、设备安装等业务由正达农业公司进行对外协议签订。

9．工程承发包关系

（1）正达农业公司与三川金属公司签订《机制砂设备制作安装合同》，由后者负责机制砂设备的制作安装。洗砂设备和洗砂配套设施生产线主要有：送料机（1.3*6）1台，颚式破碎机（9—12）1台，振动筛（3*8）3台，单缸液压破碎机1台，多缸液压破碎机1台，制砂机1台，球磨机（2.7*7）4台，挖沙机（4.5*5）4台，脱水筛（2.4*4）2台，500环保板框压滤机4台，粗料漏斗仓1个，稀料漏斗仓1个，缓冲漏斗仓1个，御磨漏斗仓1个，皮带（1—21）1条，球磨机入料滚筛2台，细沙回收滚筛2台，震动给料机（1.2*2）6台，入料泵4台，细沙回收泵4台，尾矿泵6台，清水池1个。

（2）2020年6月12日，正达农业公司（甲方）与方源油罐厂（乙方）签订《污水罐制作劳务合同》，将污水罐制作工程劳务承包给方源油罐厂。承包方式为包清工，一切主材由甲方购买，乙方提供机具及耗材，总工程量约为180吨，计费方式为每吨加工费2000元，总额36万元，包括吊装到位；双方约定按照国家相应行业生产制造标准，保证造型美观，不渗不漏。因焊接出现质量问题，致裂罐、爆罐，由乙方承担一切责任。（自然灾害除外，地基引起除外）

（3）2020年6月15日，方源油罐厂同张玉根（自然人）签订《污水罐制作劳务合同》，该合同内容与6月12日正达农业公司（甲方）、方源油罐厂（乙方）签订的《污水罐制作劳务合同》内容完全一致，将污水罐制作工程转包给张玉根，由张玉根组织人员从事污水罐制作；合同签订后，张玉根组织人员于6月中旬开始施工，8月12日完工。

（二）事故发生工程基本情况

正达建材公司年产1000万吨机制砂项目，于2020年3月动工建设，制砂车间位于正达建材公司院内东南角，车间是东西走向，车间东西长117m，南北宽46m，高12m，占地面积5382㎡，钢结构棚构造，于2020年8月建成。车间内东西方向安装了2条制砂生产线，该生产线设备已安装完成。

制砂生产线的东南方向东西排列安装了2个污水设备，事故污水设备位于东侧。事故污水设备由污水罐、12根立柱和12个水泥预制底座组成，罐体下方焊接12根立柱，12个水泥预制底座，分别对应12根立柱，用于固定整个罐体。

事故污水设备总高22m，污水罐体直径10m，筒体高14m（其中锥高6m），设计容积约1200m³，由厚120mm，型号为Q235B钢板焊接而成；立柱高8m，圆柱型，由厚16mm，直径600mm的无缝钢管焊接而成；底座12根腿，由600mm圆管制作而成。

一、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过。2021年1月24日9时左右，正达农业公司安排三川金属公司员工开始对污水罐注水试验其是否漏水及承压性，每天注水约三分之一，至1月26日18时左右注满。1月27日16时左右，事故污水罐锥下100cm焊接处出现断裂，突然漏水，发出很大声响，并瞬间撕裂倾倒，撕裂长度180cm，罐体向东南方向30度角倾斜，呈平移站立状态。瞬间倾泻的污水将正在污水设备附近打扫卫生的死者、张忠明等人冲倒，死者被断裂的西北角钢立柱挤住胸部、头部，造成死亡，张忠明受伤。

（二）应急处置情况。事故发生后，三川金属公司现场人员立即拨打了“120”、“119”，并电话上报了高庄镇党委，高庄镇党委人员赶到事故现场后，立即将事故情况电话上报了沂水县应急管理局，同时，在场人员进行了现场救援；县政府立即启动应急响应，组织事故现场救援及善后工作，县应急、公安、消防、卫健等部门迅速赶赴现场处置。经过各方共同努力，伤者张忠明被成功救出，并送往医院，医院诊断结果大腿骨折，12天后治愈出院。

（三）人员伤亡情况。本起事故造成1人死亡，1人受伤。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。2021年3月11日，事故调查组委托有资质的检测服务机构对事故罐体焊接接头、钢板进行了超声波检测，检测结论为该罐罐体焊接接头不符合标准要求。结合调查情况，认定造成该起事故的直接原因是：事故污水罐罐体焊接接头超声检测结果不符合NB/T47013.3-2015 I级标准要求，导致焊缝处在水的静压力下发生破裂，进而罐体倒塌，导致事故发生。

（二）间接原因

1．事故企业安全生产主体责任落实不到位

（1）正达农业公司，安全意识淡薄，未严格落实企业安全生产主体责任，企业污水罐未经正规设计、没有设计图纸，违规将污水罐发包给不具备资质条件的方源油罐厂，以包代管，对方源油罐厂非法转包给张玉根施工队失察，未督促、检查施工单位安全生产工作，未对施工单位的特种做业人员的资格进行核验，未对现场从业人员安全操作技能进行核查。对承包单位未履行安全生产统一协调、管理职责，未派安全管理人员到场进行安全监督，未落实安全隐患排查制度。施工现场管理混乱，安全防护措施等工作未落实，污水罐充水试验前未按规范要求对焊接接头头进行无损探伤，未制定充水试验安全方案；在污水罐充水试验阶段，没有划定安全区域，没有专项应急预案，没有设立警示标志，安排人员在污水罐周围作业。

（2）方源油罐厂，未经正达农业有限公司同意，擅自将承包污水罐焊接项目非法转包给不具备资质的张玉根施工队，以包代管，未对施工队的特种做业人员的资格进行核验，未对现场从业人员安全操作技能进行核查，未派人员到场进行焊接质量安全监督。

（3）张玉根施工队，无资质非法承揽污水罐罐体焊接施工，在没有设计、制造、施工安装污水罐图纸，没有正规施工方案的情况下，未按规范要求进行焊接施工，导致焊接质量存在缺陷，焊接接头不符合标准。

2．高庄镇政府，依据《中华人民共和国安全生产法》第八条之规定，应当加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。高庄镇未深入贯彻落实国家安全生产法律法规，安全生产监督检查责任落实不到位，未按照规定督促指导乡镇应急办、乡建办履行职责，对乡镇应急办、乡建办存在的监管不力问题失察。

3．国运资产管理公司，作为沂水城投公司的控股公司，在与合作方正达机械公司签订合作投资协议时规避项目建设过程中的监管责任，未对正达机械公司在项目建设进行有效监管，对项目建设中存在违法层层转包行为监管失察。

4．沂水县应急管理局，指导监督检查高庄镇安全生产工作职责不到位。

（三）事故性质认定。经调查认定，沂水城投正达建材有限公司“1·27”物体打击事故是一起焊接焊头不符合国家标准要求，导致焊缝处在水的静压力下发生破裂，进而罐体倒塌的一般生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议司法机关立案调查人员

1．张玉根，在不具备污水罐焊接资质的情况下，非法组织承揽正达农业公司污水罐焊接施工，在没有设计、制造、施工安装污水罐图纸，没有正规施工方案的情况下，未按规范要求进行焊接施工，焊接质量不符合标准要求，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关依法对张玉根做进一步立案调查。

2．吕宜平，未经正达农业公司同意，擅自将承包污水罐焊接项目非法转包给不具备资质的张玉根施工队，以包代管，未对施工队的特种做业人员的资格进行核验，未对现场从业人员安全操作技能进行核查，未派人员到场进行焊接质量安全监督，对事故发生负有主要责任，建议由司法机关依法对吕宜平做进一步立案调查。

（二）问责单位及个人建议

1．张京阳，中共党员，国运资产管理公司办公室主管，未对项目建设进行有效监管，对项目建设中存在违法层层转包行为监管失察，对事故发生负有监管责任。建议由沂水县纪委监委给予张京阳政务警告处分。

2．王列波，中共党员，高庄镇乡建办主任，未对项目建设进行有效监管，对项目建设中存在违法层层转包行为监管失察，对事故发生负有监管责任。建议由沂水县纪委监委给予王列波诫勉谈话处理。

3．武玉军，中共党员，沂水县高庄镇政府副镇长（时任副镇长兼应急办主任），负责辖区内安全生产监管工作，督促指导正达农业公司安全生产工作不到位，不全面，对事故发生负有监管责任。建议由沂水县纪委监委给予武玉军政务警告处分。

4．建议由县纪委监委给予高庄镇党委政府全县通报批评处理。

5．责成沂水县应急管理局向沂水县委、沂水县人民政府作出深刻检查。

（三）相关行政处罚建议

1．建议沂水县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，依法对正达农业公司、方源油罐厂各处39万元的罚款。

2．建议沂水县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，依法对王学堂、吕宜平各处上一年度收入30%的罚款。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，决定在全县机制砂筛洗及相关领域开展一次专项执法行动，要求污水罐使用企业暂时停止生产，督促该类企业自行组织有资质的第三方机构对污水罐进行一次全面的检测，出具检测报告，有效防范类似生产安全事故发生，并提出如下措施建议：

（一）狠抓企业安全生产主体责任落实。深刻汲取事故教训，切实加强安全生产工作，严禁将设备制作、安装发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或者个人，要定期对承包单位进行安全检查，发现隐患问题及时督促整改；要认真履行对外发包的工程项目安全生产监管职责，加强对承包、承租单位的日常检查和安全培训教育等统一协调、管理工作，及时发现、制止承包单位的违规行为。要举一反三，对同类行业加强监管，严格对照安全生产法律法规规定，建立健全安全生产隐患排查治理和风险管控台账，将安全生产主体责任切实落实到位。

（二）加强对企业转包、分包等行为的安全监督管理。结合安全生产隐患大排查大整治工作要求，对辖区内企业进行一次全面的排查，督促涉及承包、承租、分包、分租的企业，及时签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，严禁以包代管、非法转包、分包，造成管理漏洞；监督生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，并定期进行安全检查，发现的安全问题隐患，及时督促整改，确保各方面责任落实到位。　

（三）进一步加强对特种作业人员的日常管理。对辖区内各企业特种作业人员种类、数量进行一次全面的摸排，建立系统的特种作业人员台账，督促企业选用经专门培训的，取得相应资格的从业人员上岗作业；各有关企业要学会运用应急管理部特种作业人员查询平台，核查特种作业人员操作证，严禁安排无证、持假证的人员上岗作业；同时，各有关企业要按照相关规定，结合自身实际，建立特种作业人员档案，并及时补充、更新，确保全面、不遗漏。

                                                                                                             沂水城投正达建材有限公司

                                                                                                             “1•27”一般物体打击事故调查组

                                                                                                                2021年3月29日

【关闭窗口】