政策问答：临沂市职工医保普通门诊统筹政策十问十答
发布日期：2022-12-10
作者：
| 索 引 号： |
yishuiylbzj/2022-0000195 |
主 题 词： |
其他 |
公开方式： |
主动公开 |
| 文 号： |
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发布机构： |
沂水县医疗保障局 |
发布日期： |
2022-12-10 |
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有 效 性： |
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成文日期： |
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| 标 题： |
政策问答：临沂市职工医保普通门诊统筹政策十问十答 |
2022年8月30日，市政府办公室印发《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，这标志着我市正式建立了职工医保普通门诊统筹制度，我市参保职工在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用可以报销了。你所关注的问题都在这里！
答：自2000年我市建立城镇职工基本医疗保险制度以来，实行的是“社会统筹和个人账户相结合”的保障模式，统筹基金负责住院和门诊大病的费用支出，个人账户负责门诊小病和药店购药的费用支出，我市的参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用全部由个人账户支付或个人现金自费，医保统筹基金不予报销。随着医保制度改革不断深化，参保职工门诊保障需求提高，个人账户保障功能不足、共济性不强、减轻负担不明显的局限性凸显，还可能导致小病大治、门诊转住院、住院率畸高、甚至欺诈骗保等违法违规行为，亟需建立职工门诊共济保障新机制，补齐职工基本医保制度的短板和不足。
答：我市职工普通门诊统筹制度自2022年8月30日起正式执行。
答：参加我市职工基本医保且正常享受医保待遇的人员(含退休人员)。
答：一个自然年度内，参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构的起付线分别为200元、400元、800元，不同级别定点医疗机构普通门诊起付线分别累计计算。
答：在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用的报销比例，分别为70%、60%、50%，退休人员高于在职职工5个百分点、分别为75%、65%、55%。
答：在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为每人1500元。因为2022年是从8月开始实施的，所以2022年度最高支付限额减半为750元。
7.哪些定点医疗机构可以直接报销职工普通门诊费用？
答：目前，我市现有430家一级及以上门诊统筹定点医疗机构，已开通了职工普通门诊费用直报系统的改造并测试成功，可以实现职工普通门诊费用的直接联网结算。
8.职工普通门诊统筹待遇能否与门诊慢特病待遇同时享受？
答：职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇按照各自待遇保障范围，分别计算起付标准、统筹基金最高支付限额，不能重复报销。普通门诊费用已由职工个人账户支付的，医保统筹基金也不再支付。
答：按照政策规定，参保患者在住院期间不能同时发生普通门诊、门诊慢特病以及长期护理保险医疗专护等由医保基金支付的费用，也就是参保人住院治疗期间都不能享受门诊待遇。参保职工因急诊留观转为住院的，在住院之前发生的政策范围内急诊费用与住院费用合并计算，按照本次住院报销；对于急诊留观未转为住院的急诊费用，由职工门诊统筹报销；在门急诊抢救无效死亡的，政策范围内急诊费用可按照一次住院进行报销。
10.职工普通门诊费用统筹报销的计算公式是什么，能够举例说明？
答：本次门诊统筹报销费用＝[(本次普通门诊费用-医保政策范围外费用)- 年内同级定点医院累计起付线]×定点医院报销比例
举例：1.以在职职工小王为例，之前小王去医院就医购药只能刷医保卡（医保电子凭证）或现金结算费用，不能医保门诊报销。现在，第一次到一级定点医院门诊就医费用1000元，政策范围内费用900元，扣除起付线200元，剩余的报销比例为70%，医保报销490元后，自己承担的510元可以刷医保卡支付或现金支付。等他第二次再到一级定点医院门诊就医花费500元，政策范围内费用450元，不用再扣起付线，报销比例为70%，医保报销260元（已达到最高支付限额750元），个人负担的240元可以再刷医保卡支付或现金支付。
2. 以退休职工老李为例，他之前办理了门诊慢特病资格认定，只能报销慢性病相关费用，然后再刷医保个人账户的钱。现在既可以选择享受门慢待遇也可以选择享受普通门诊待遇（注意：门诊和门慢不能同时报销）。例如普通门诊，他首次在二级定点医疗机构就医花了1000元，政策范围内费用980元，通过职工门诊统筹报销，减去起付线400元，剩余的报销比例为65%，医保报销377元后，自己承担的623元可以刷医保卡支付或现金支付。下一次，再在二级定点医疗机构就医就不用再扣起付线了，比如 ，下次就医花了600元，政策范围内费用550元，按照65%的比例报销，医保支付357.5元后，自己承担的242.5元可以刷医保卡支付或现金支付。
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