沂水县医疗保障局
关于2023年度法治政府建设情况的报告

沂医保发〔2024〕2号

中共沂水县委、沂水县人民政府：

2023年，沂水县医疗保障局全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平法治思想，围绕法治政府建设要求，抓好重点任务落实，着力推动医保法治化、规范化，持续提升依法行政水平。现将法治政府建设情况报告如下：

一、2023年度工作情况

（一）坚持政治统领，深入学习贯彻习近平法治思想

深入学习领会习近平法治思想，把习近平法治思想贯彻落实到医保工作的全过程各方面。今年以来，结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，扎实开展习近平法治思想学习宣传活动，引导全体干部职工学习领会习近平法治思想的重大意义、丰富内涵、精神实质和核心要义，不断提高法治素养。一是党组带头学，将习近平法治思想纳入党组理论中心组学习计划，明确学习要求和学习内容，扎实开展学习研讨，确保学习效果不打折扣。二是干部集体学，将习近平法治思想融入党员干部日常教育培训计划，利用主题党日、固定学习日等活动，组织党员干部进行系统学习培训，推动学习宣传习近平法治思想入脑入心、走深走实。目前，共组织开展理论中心组学习12次，集中学习20次。

（二）坚持履责为先，严格履行法治建设第一责任人职责

主要负责人扎实履行推进法治建设第一责任人职责，认真谋划落实法治政府建设各项任务。一是提高政治站位，将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容，主动加强法治学习，以上率下，将法治思维、法治方式融入医保工作各个环节，对重要工作、重大问题、重要任务做到亲自过问、亲自部署、亲自督办。二是始终把依法行政作为履职准则，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，坚持奉法为先，依法行政，扎实开展医保执法行动，进一步规范执法流程、执法文书、案卷管理等，有效提高了行政执法规范性。三是牵头成立法治建设领导小组，定期组织研究医保法治工作，全面贯彻落实上级部门关于法治建设的重大决策部署。制定年度法治工作计划，将加强法治建设、提高行政执法能力纳入年度医保工作重点，确保法治政府建设各项工作任务落到实处、见到实效。四是明确法治底线红线，牢记政治纪律和政治规矩，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神，在日常工作中坚决不随意插手具体案件处理，以实际行动切实履行推进法治建设第一责任人职责。

（三）坚持理论武装，不断提升法治思维和法治能力

扎实开展内部法治教育。制定年度学法计划，深化法治学习，通过党组带头学习、搭建学法载体、开展线上学习等方式，引导全体干部职工弘扬法治精神，培育法治理念。健全完善党组理论中心组学法制度，将法治学习纳入党组理论中心组学习重要内容，组织开展集中研讨，做到先学一步、深学一层。健全完善日常学法制度，充分利用主题党日、三会一课等活动，组织学习医疗保障相关法规等内容，形成领导带头、全员参与的学法氛围，推动党员干部做尊法学法守法用法的表率。

不断加强法治培训。积极参加上级医保部门以及县直有关单位组织的培训学习、法院旁听、业务交流等活动，主动邀请执法领域专家开展行政执法专题培训，不断提高行政执法人员专业素养。创新业务培训方式，定期组织业务骨干轮流上台进行宣讲，开展医保干部大讲堂8期，进一步提高全体人员专业素养和业务水平。

（四）坚持依法行政，持续推进执法行为规范提升

完善医保执法工作机制，加强规范化、标准化建设。建立健全重大执法案件集体审议制度，明确重大执法案件由案审委员会集体审核，提高案件处置的科学性、合法性。强化法制审核，专设法制审核人员，发挥法制审核监督作用，促进执法合法合规、程序正当。完善公职律师制度，积极发展本单位公职律师，聘用法律顾问1名，在谈论决定重大决策、实施重大行政行为等工作中，充分听取法律顾问的意见。完善医保基金监管联席会议制度，强化打击欺诈骗保联动机制，动态调整成员单位，明确联席会议工作规则，厘清各部门职责，形成工作合力。配合做好医疗服务领域“综合监管一件事”相关工作，制定监管事项清单，梳理医疗服务综合监管底数，推进医疗服务领域监管流程再造。

加大基金监管力度，保持打击欺诈骗保高压态势。2023年持续开展打击欺诈骗保行动，通过日常检查、“双随机”检查、专项检查、交叉检查等方式，对辖区内30家定点医疗机构、271家定点零售药店、564家卫生室实现监督检查全覆盖。截至目前，共处理定点医药机构49家，追回医保基金500.31万元；通过智能监控，拒付医保基金487.09万元；办理行政处罚案件25起，罚款7.74万元；核实意外伤害不符合医保政策报销15起，拒付医保基金60.27万元，追回14.41万元。

规范行政执法行为，不断提升执法能力和水平。进一步加强行政执法队伍建设，配齐医学、法律、信息、财务等专业执法人员，不断充实医保执法力量。健全行政裁量权基准，根据省局出台的医疗保障行政处罚裁量权适用规则以及行政监督检查处理工作规程，梳理公布行政裁量权基准，进一步规范监督检查行为。坚持处罚与教育相结合，梳理医保领域“不罚”“轻罚”事项清单，明确不予处罚行为8项，实行“有温度的执法”。积极开展行政执法专项整治行动，清理不具备行政执法资格的人员，集中整治执法不规范行为，推动行政执法行为持续规范提升。严格证据收集与运用，实事求是，依照法律法规科以处罚。严肃执法工作纪律，要求执法人员在执法过程中签署承诺书，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，保证公平执法、廉洁执法。

（五）坚持惠民为本，推进医保服务工作提质增效

持续优化经办服务。结合“双全双百”工程改革要求，聚力行风建设，推动经办服务再上水平。推进医保经办服务“一窗通办”，聚焦医保领域高频经办事项，全面实行综合柜员制，破解企业群众参保就医难点堵点，实现“一窗受理、一次办好”。推进高频服务事项“网上办”，依托“爱山东”APP、临沂市医疗保障局官网、便民医保小程序等平台实现参保登记、参保信息变更等医保领域高频服务事项“网上办”“掌上办”。目前48项医保业务可通过手机办理，线上可办率达到100%。

打造院端医保服务模式。大力实施“664工程”，将医保经办业务下沉到定点医疗机构，整合入院、出院、结算、慢特病办理、异地就医等业务打造医保综合服务窗口，实现看病就医、结算报销“一窗受理”“一次办成”“一站式”服务。目前，全县24家公立定点医疗机构实现院端医保建设全覆盖，所有乡镇卫生院均设立医保服务站，参保群众就医时间平均节约30%以上。

构建县-乡-村三级医保服务体系。推动医保经办服务向基层延伸，打通服务群众的“最后一公里”。依托乡镇（街道）便民服务中心打造医保工作站，依托村（社区）党群服务中心和村卫生室打造医保工作点，从而实现县级医保大厅、镇级医保工作站、村级医保工作点三级联动，让群众在家门口就能享受便捷的医保服务。目前，全县18个乡镇（街道）便民服务中心全部承接医保服务，562家村（社区）卫生室全部加挂医保定点医疗机构标牌，形成县-乡-村三级医保服务格局，打造“15分钟医保服务圈”。

（六）坚持重点突出，多层次、广覆盖开展普法宣传

明确重点内容，多种方式开展普法宣传。坚持“线上+线下”相结合的宣传模式，扎实开展集中宣传和日常普法。线下充分利用宪法宣传日、民法典宣传月、医保基金监管集中宣传月、医保政策宣传月等重要节点，开展集中宣传教育。线上通过“沂水医保”微信公众号、琅琊新闻网、“在临沂”客户端等媒体平台，常态化开展宣传，扩大宣传覆盖面，提高宣传时效性。

锚定重点对象，提高普法的针对性。明确将定点医药机构和广大参保群众、参保单位作为普法对象，聚焦重点领域、重点环节、重点人群开展法治宣传，加大普法宣传力度。依托医保工作站（点）开展政策宣传，开展医保政策赶大集活动，推动医保政策下沉基层，让“刚需”群体及时了解政策。扩大宣传参与面，联合定点医药机构、第三方保险公司等机构共同开展普法活动，结合集中宣传月开展“法律六进”活动，推动法治宣传教育进机关、进社区、进学校、进企业、进单位、进乡村，不断提高宣传的精度和广度。

发挥宣传主体作用，大力开展专题法治培训。面向基层卫生室负责人及基层医疗机构医务人员，开展“医保干部进基层”活动，组织业务骨干进行医保政策法规宣讲，通过政策讲解、以案释法等多种方式，推动医保政策法规的宣传普及。2023年，累计开办讲座20余场，覆盖基层医务人员1000余人次。

坚持普法和执法相融合，持续开展以案释法工作。将普法教育贯穿于执法事前、事中、事后全过程，做到普法与执法相融合。通过微信公众号、政府网站等途径公开曝光欺诈骗保典型案件，引导公众形成维护医保基金安全的社会共识。针对医保基金使用多发、高发违法违规行为，通过开展法律培训、专题讲座等形式，围绕案件事实、证据程序和法律适用等问题进行释法说理，提高定点医药机构和参保人员的法律意识和社会责任意识。

二、存在的不足和原因

2023年，县医保局虽然在法治政府建设方面取得了一定的成绩，但仍存在着一些不足之处：

一是内部人员法治教育有待加强。由于部分干部职工法治观念不足，学法用法不主动，存在重业务轻学习、以干带学的问题，对于法治学习浮于表面、走马观花，未在学懂弄通上下功夫。学习内容仅限于自己本职范围内涉及，对不涉及的基本不去主动学习。学用结合不紧密、理论联系实际不够，在具体运用上还存在一定差距。

二是加强普法宣传上存在差距。在进行普法宣传时，存在只注重理论宣传、不注重指导实践，只注重定期宣传、不注重日常宣传的问题，在宣传中不能很好地将法律条文与实际案例有机结合、不能将说法与说理有机结合。同时，普法宣传方式还有待创新，普法效果还不够好。

三是执法规范化、标准化建设还不够。行政执法案卷整理缺乏规范统一的标准，存在案卷整理未及时归档、文书制作不规范的问题。执法工作人员专业素养不够，没有经过系统、专业的法治教育学习，对法律法规的理解不够，在具体的法律条文适用、案件定性、量刑裁量、处罚力度如何把握方面不够细致，对案件的处理定性问题不够明确，业务能力还需提高。

三、2024年度工作打算

（一）狠抓法治教育，提高依法履职能力。完善法治教育机制，结合工作实际完善年度学法计划，推动法治教育的常态化、制度化。创新学习方式，丰富学习内涵，强化法治思维和法治理念运用，不断提高学习的主动性。搭建学习平台，推进线下集中学习、线上自主学习等多种学习途径同步进行。注重集体学习与研讨相结合，深入钻研、学深悟透，确保法治理念和法治思维深入人心。坚持学用结合、学用相长，注重理论学习成果转化，不断提高党员干部履职尽责本领。

（二）创新宣传方式，确保普法宣传效果。全面落实普法责任制，按照“谁执法谁普法”原则，进一步细化普法责任清单，坚持分层设类，狠抓重点对象学法用法。创新普法宣传方式，注重说理与实践相结合，既要利用海报、横幅、宣传折页、明白纸等宣传物料做好线下宣传，又要利用微信公众号、新闻客户端以及各级融媒体平台等途径进行线上宣传。在做好日常宣传的同时，结合重要时间节点开展形式多样的普法宣传活动，发挥宣传主体作用，整合宣传资源，不断拓宽普法宣传途径、平台和载体。

（三）强化标准化建设，规范行政执法行为。严格落实“行政执法三项制度”，进一步规范行政执法程序和流程，切实做到公正文明执法。持续开展案卷评查工作，规范文书使用和制作要求，明确行政处罚事实证据、法律适用、程序规定等执法文书要点。强化行政执法培训，有针对性、有重点地开展行政执法专题培训，并加强同其他行政执法单位的交流学习。加强欺诈骗保案件行刑衔接、行纪衔接工作，做到应移尽移、应交尽交。探索建立以法治为保障，制度建设和信用管理为基础，大数据监管和社会监督为依托，多形式执法检查有效运行的医保基金监管体系，筑牢“不敢骗、不能骗、不愿骗”的医保基金监管防线。

沂水县医疗保障局

2024年2月4日

（此件公开发布）