沂水县医疗保障局
关于印发《沂水县医保医师协议管理办法（试行）》的通知

沂医保发〔2020〕30号

局机关各科室、局属医保中心，各定点医疗机构：

为提高定点医疗机构协议管理水平，规范医保医师诊疗行为，建立维护医保基金安全运行的长效机制，经研究，决定在全县定点医疗机构开展医保医师协议管理工作。现将《沂水县医保医师协议管理办法（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

沂水县医疗保障局

2020年10月20日

沂水县医保医师协议管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为完善定点医疗机构协议管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医保医师是指在沂水县医疗保障服务中心备案，在医保定点医疗机构中为医疗参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师、乡村全科执业助理医师、乡村医生资格）。

第二章 医保医师备案管理

第三条实行医保医师登记备案制度、服务协议管理，《沂水县医保医师服务协议》由县医疗保险服务中心负责制定，并委托全县定点医疗机构与全体医保医师统一签订，申请医保医师应当符合下列基本条件：

1、在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；

2、身体健康，能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险服务中心的监督管理；

3、按规定参加社会保险。

第四条 定点医疗机构对医师相关材料进行初审，并组织医疗保险相关政策培训、考试，将符合认定条件的医师相关信息报县医疗保险服务中心进行审核，将审核合格的医师纳入医保医师库。

第五条对审核合格的医保医师，统一填写《沂水县医保医师个人申请表》，由定点医疗机构汇总报送县医疗保险服务中心签订协议后，即可获得医保医师资格。

第六条医保医师执业地点发生变化的，按程序重新进行资格申请，原定点单位及时办理注销手续。经卫健部门批准多点执业的，要分别在各定点医疗机构办理医保医师资格申请。

第三章 医保医师的职责

第七条熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医保用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

第八条按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗活动（急诊急救除外），开展医疗服务时应认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证、卡相符，防止冒名就医等现象。

第九条认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗文书，确保医疗记录清晰、准确、完整。

第十条坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度医疗。

第十一条坚持首诊负责制，执行分级诊疗、双向转诊制度，不得夸大病情，不得推诿、拒收病人，严格掌握入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

第十二条对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要认真履行告知义务，并经本人或家属签字同意后方可使用。

第十三条认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、出院带药相关规定。

第十四条配合医保部门开展医保基金检查、慢性病、特殊疾病核查等工作。

第十五条积极落实医改有关政策、积极推行临床路径管理，临床用药优先选用基本药物，减轻群众医疗费用负担，确保群众能得到合理治疗。

第十六条参保患者提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保患者承担费用时，应先征得参保患者或其家属同意并签字。

第十七条认真执行医保有关政策要求，规范开展按病种付费和按疾病诊断相关分组付费（DRG）等工作。

第四章 医保医师管理

第十八条 医保医师管理办公室按照本办法制定《沂水县医保医师协议管理实施细则》并组织实施。

第十九条县医保中心主要对日常检查、定期检查、专项检查、飞行检查、上级检查、病历审核、基金稽核、智能监控、社会监督等发现的违反医保管理规定的行为进行调查核实，定点医疗机构应积极配合，经调查，违规情况属实的，视具体情况做出处理决定，并书面通知定点医疗机构，由医疗机构通知医师本人。

第二十条对医保医师实行记分管理。医保医师累计扣分满3分的，暂停医保医师资格1个月；累计扣分满6分的，暂停医保医师资格三个月；累计扣分满9分的，暂停医保医师资格六个月；累计扣分满12分及以上的，停止医保医师资格1年。医保医师被暂停资格期间应由定点医疗机构组织培训，学习医保相关政策。暂停六个月以上（含六个月）的由县医保中心统一进行医保政策闭卷考试；暂停六个月以下的由定点医疗机构自行组织考试，并将考试试卷及结果备案。考试合格后方可恢复医保医师资格。

第二十一条医保医师对医保中心处理决定存在异议的，可在接到通知后15日内，通过所在单位向医疗保险行政部门提出意见，医疗保险行政部门应认真研究，必要时可组织专家合议后作出决定。

第二十二条建立医保医师黑名单制度，列入医保黑名单人员县医保中心取消其医保医师资格。

第二十三条医保医师有下列行为之一的，县医保中心注销其医保医师资格：

1.医师中止执业活动满两年的；

2.执业医师证书被卫生行政部门吊销的；

3.受管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑等刑事处罚的；

4.死亡或者被宣告失踪的。

第二十四条县医保中心建立违规信息曝光台，将医保医师违规及处理信息对社会公布，医保医师管理办公室负责全县医保医师信息采集与诚信管理。

第五章 组织管理

第二十五条 成立“沂水县医保医师协议管理领导小组”，领导小组主要职责是负责全县医保医师协议管理的领导、组织、协调、管理等工作。领导小组下设办公室（以下简称医保医师管理办公室），办公室设在县医疗保障局待遇保障科。

第二十六条 医保医师管理办公室负责全县医保医师的日常协议管理工作。具体职责：

（一）根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》和本《办法》，制定协议管理细则并组织实施。

（二）制定医保医师登记与备案管理政策，并组织实施。

（三）建立全县定点医疗机构医保医师名录，收集、汇总医保医师执业信息。

（四）审核各定点医疗机构提交的医保医师资格申请，建立医保医师信息管理档案。

（五）组织开展医保医师日常与年度协议管理工作，建立健全管理机制。

（六）维护医保医师信息库，建立医保医师准入和退出管理机制，按协议开展医保医师不良执业记录信用评价与管理，建立信用管理档案。

（七）新申请医保医师资格或重新申请资格的受理工作。

（八）对医保医师执业中的不良记录及扣分情况进行通报。

第六章 其他

第二十七条定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的，该医疗机构的医保医师服务权限同时中止或解除。

第二十八条 非医保医师和停止服务协议的医保医师提供医疗服务产生的相关费用（急诊、急救除外），医保基金不予支付，由所在定点医疗机构自行解决。

第二十九条 定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法。定期对医保医师进行医疗保险政策培训，每年不少于2次，累计不少于12学时；各定点医疗机构要不定期举办培训班，对年度扣分超过3分的医保医师进行政策培训，累计不少于24学时。各定点医疗机构培训情况应向医保医师管理办公室报送。

第三十条 医保医师管理将发挥社会监督作用，通过公开投诉电话，畅通举报通道，建立社会监督员制度等不断强化保医师服务管理。

第七章 附则

第三十一条 本《办法》实施细则另行制订。

第三十二条 本办法自发布之日起施行。