涉及居民医保的业务共有四项，分别是转外就医备案、医疗费用手工报销、门诊慢特病病种待遇认定和高血压、糖尿病“两病”认定。

一、转外就医备案

1.服务对象：转外就医备案的服务对象是需要通过转诊、转院到临沂市外住院就医的参保居民。

2.办理材料：社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件。

3.办理方式：有三种。

一是医院端办理：通过转诊定点医院上传转诊备案信息。

二是现场办理：到县政务服务中心一楼医保局窗口进行现场办理。目前该业务已下放到各乡镇医保服务站，以后各乡镇医保服务站也可现场办理转外就医备案。

三是网上办理：网上办理的渠道有三种：

（1）通过登录临沂市医疗保障局官网（http://lyyb.linyi.gov.cn/），选择“临沂医保一窗通网上服务大厅（个人办事）”系统，注册登录后点击“转外就医备案”模块自助办理；

（2）通过临沂市政务服务网，组织机构选择“临沂市医疗保障局”，服务事项选择“转外就医备案”，点击申报按钮，进行网上自助办理；

（3）其它途径：通过“临沂医保”手机APP、“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、微信“我的医保”医保查询服务、“鲁医保-临沂医保”支付宝小程序、“国家医保服务平台”APP、“爱山东”APP，进行掌上办理。

4.具体操作流程（现场办理）：

5.办理过程中应注意的问题

一是注意什么样的疾病可以办理转诊备案，什么样的疾病不可以办理转诊。从两个方面来说，一个方面是硬性规定，即意外伤害和生育的不能办理转诊；另一个方面根据我们的医保政策诊疗目录来判断，比如有些不能报销的疾病：斜视、痤疮、不影响功能的一些整容整形手术、器官移植的供体等等。

二、医疗费用手工报销

1.服务对象：未进行异地联网直报，将单据交回参保地进行手工报销的慢、特病及住院患者。

2.办理材料：

（1）慢特病患者：医院收费有效票据、费用清单或处方；使用双渠道购药药品的还需出具医疗机构开具的“双渠道”保障药品申请备案表。

（2）住院患者：医院收费有效票据、费用清单、出院记录或者诊断证明。属于意外伤害的，须提供病历复印件、第三方赔付材料（交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件1份，无法提供的应填写个人书面承诺书）。书面承诺书，可以用外伤证明表的上半部分填写代替。

3.办理方式：现场办理。将以上所需材料提交到户口所在地或者参保地的乡镇卫生院医保服务站。

4.办理过程中注意的问题：

一是对材料不齐全的，要详细询问患者就诊情况，根据医保报销政策，必须一次告知需补齐的材料。

二是在录入报销程序时，必须严格按政策审核患者的费用清单，确保录入准确无误。

5.办理时限：10个工作日。

三、门诊慢特病病种待遇认定

1.服务对象：本县患医保政策规定的65类慢特病的参保患者。

2.办理材料：本人近2年内与申请病种有关的二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（含相关治疗、检查检验结果）；不能提供住院病历的，应提供二级及以上定点医疗机构近3个月内的门诊病历与门诊处方，相关治疗、检查检验结果。

3.办理方式：两种

一是定点医疗办理。

二是医保经办机构办理。患者将以上与病种诊断相关的材料交到各乡镇卫生院医保服务站，由医保服务站工作人员根据患者提交的材料和慢特病病种认定标准予以认定，并在系统内进行申报。

4.办理时限

国家规定20个工作日。恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，随时申报、即时办结、次日享受待遇；

其它病种随时申报，每月至少集中审核办理一次，20个工作日办结，办结后次日享受待遇。

四、高血压、糖尿病两病认定

1.服务对象：本县内经定点医疗机构按诊疗规范确诊高血压、糖尿病两种疾病，未纳入门诊慢性病保障范围的参保居民。

2.办理材料：凭乡镇一级及以上医疗机构出具的诊断证明或公共卫生档案管理资料即可办理。

3.办理方式及时限：由户口所在地或参保地乡镇卫生院医保服务站直接进行审批，即时申报，即时审批办结。

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