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信息

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邮政编码

家长手机号码

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

特殊

群体

类型

建档立卡贫困家庭学生：□是   □否；        最低生活保障家庭学生：□是   □否；

特困供养学生：□是   □否；       孤残学生：□是   □否；      烈士子女：□是   □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是   □否。

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭人均年收入                      元。

家庭遭受自然灾害情况：                        。家庭遭受突发意外事件：                         。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                                  。

家庭成员失业情况：                               。家庭欠债情况：                              。

其他情况：                                                                            。

个人

承诺

承诺内容：

学生本人

（或监护人）

签字